慢性心功能不全的诊治

　　慢性心功能不全亦称慢性心力衰竭，是各种病因所致心脏疾病终末阶段，主要表现呼吸困难、水肿和乏力。　　病因：　　各种原因心脏病均可导致慢性心功能不全。　　常见诱因：1.各种感染，各种部位显性或隐性感染均可诱发心力衰竭。2.过度体力劳动或情绪激动。3.钠盐摄入过多。4.各种心律失常，特别快速心律失常。5.妊娠和分娩。6.输液过多或过快。7.洋地黄过量或不足。8.药物作用：某些抑制心肌收缩药物。9.其它：如出血、贫血、室壁瘤等。　　临床表现：　　一、症状：呼吸困难：（1）劳力性呼吸困难，开始仅为剧烈运动或体力劳动后出现，如登楼、上坡、快走时出现呼吸困难、气促。严重时稍活动或休息时亦气急。（2）端坐呼吸，平卧时气急，必须采取高枕、半卧、坐位解除呼吸困难。（3）夜间阵发性呼吸困难，又称心源性哮喘，夜间熟睡1~2小时后患者因气急、气闷而惊醒，被迫坐起，可伴有阵咳、哮鸣音，或咳泡沫样痰。　　二、体征：颈静脉怒张，两肺干湿性罗音，罗音常在两肺下，心脏增大、肝肿大伴压痛，肝颈静脉回流征阳性、下肢浮肿等。　　三、诊断：典型心力衰竭诊断并不困难，值得注意的是心力衰竭的早期诊断：在原有心脏病基础上出现活动耐力下降、夜间阵发性咳嗽、午后下肢浮肿，是心衰表现。　　四、治疗：心衰治疗均应在专科医师指导下进行。　　一般治疗：（1）去除或缓解基本病因，如风湿性或先天性心脏病手术治疗，矫正及瓣膜置换术，冠心病进行冠状动脉重建或室壁瘤切除，有效控制血压，均可延迟或终止心衰发生。（2）消除心力衰竭诱因，如控制感染，治疗心律失常，纠正贫血、电解质紊乱。（3）改善生活方式，降低新的心脏损害危险因素如戒烟、酒，减轻体重，控制血压，糖尿病人控制血糖，低盐低脂饮食。（4）密切观察病情演变及定期随访。（5）避免应用某些药物，如：非甾体类抗炎药，Ⅰ类抗心律失常药物或大多数钙拮抗剂。（6）不推荐应用营养性药物或激素。　　药物治疗：（1）利尿剂：利尿剂应用于所有心力衰竭患者，有体液潴留的证据或原先有过体液潴留者均应给予利尿剂。心功能Ⅰ级者一般不需要用利尿剂。（2）正性肌力药物：该类药种类较多，但多种随机对照慢性心衰长期临床试验结果表明除洋地黄外，大多具有增高病死率与室性心律失常倾向。临床常用洋地黄类药物为地高辛，常用剂量为0.125～0.25mg/d，75岁以上或肾功能不全者减量。对长期应用注意毒副反应，其表现为纳差、恶心、呕吐、黄视或绿视，忧郁、失眠及各种心律失常，若在治疗中出现上述表现应停药并及时就医。（3）血管紧张素转化酶抑制剂：对所有心功能不全均可显出益处，此类药物种类较多，如卡托普利、依那普利、培哚普利，最常用的是培哚普利4mg/d，在应用中应注意肾功能，低血压、钾潴留、干咳、血管神经水肿，一旦出现应予停药。　　专家简介：施铁明，男，1950年生，毕业于北京军区军医学校及苏州医学院。从事心血管内科20多年，先后发表论文40余篇，获吴江市、苏州市科技进步奖5次，先后被评为吴江市先进工作者，吴江市首届十佳医生，苏州市优秀共产党员，苏州市白求恩杯先进工作者。　　（专家门诊：每周一、五上午门诊）