第六节寄生虫和
真菌感染第5小节脑囊虫病 囊虫病是猪绦虫的幼虫囊尾蚴（囊虫）寄生于人体各器官和组织所引起的疾病，脑是最易受累的部位之一，占囊虫病的60%～80%。脑囊虫病是中枢神经系统最常见的寄生虫病，本病小儿比成人发病率低，但病情比成人重，对小儿的健康危害很大，如不及时诊治，有可能致残致死。
【病因】本病由猪绦虫的幼虫囊虫引起，人是绦虫的终宿主，绦虫在人体肠道寄生，猪是中间宿主（痘猪），但人也可以成为中间宿主，绦虫病患者约1/4伴有囊虫。囊虫感染途径有：①体外感染，由于食用被绦虫卵污染的生蔬菜、生水或其他被污染的食品，此感染途径近年增多；②自身体外感染，患有绦虫者卫生习惯不良，将自体排出之虫卵借污染的手随食物送人口中；③自身体内感染，肠绦虫症患者在恶心或呕吐时由于肠道逆蠕动将绦虫脱落之妊娠节片或虫卵逆流人胃或十二指肠，在十二指肠内卵壳被破坏，卵内六钩蚴逸出，钻入肠壁经血循环扩散到皮下组织、肌肉、脑，其次为眼、心、舌、肺等处。
【流行病学】世界各地均有发病，我国主要流行于华北、东北、西北、内蒙、云南等地。农村人口发病高于城市人口。
【发病机制与病理】六钩蚴随血流入脑后，大多寄生在脑实质内，在脑内约经3个月发育成囊虫，其入侵初期由于宿主对异体的免疫反应，虫体周围逐渐形成一层纤维组织被膜即包囊，将活虫包绕其中，囊内含透明液体，囊的内壁可见囊虫关节。在脑实质内囊虫多为圆形，直径2～8mm，囊虫挤压周围之脑组织，并作为一种异物刺激脑组织产生增生性炎症。虫体与宿主之间相互适应，处于共存状态，称为活虫期。当虫体衰老退变、宿主重病或服杀虫剂时，囊虫在濒死时释放出大量抗原和毒素，并发生强烈的抗原抗体反应，致使虫体周围脑组织水肿，病灶进入变性水肿期。如宿主对这种异体反应强烈，可造成脑组织坏死，形成小脓肿，也可导致血管炎，甚至产生囊虫性脑梗塞。以后病灶周围炎症逐渐形成肉芽肿，最终钙化，病灶活动停止。囊虫病灶多时可致脑萎缩。脑CT、MRI能较好地反应脑内囊虫的各期变化。囊虫的自然寿命为3～4年至30年，一般为5年左右。在自身体内感染时病情比较严重，
皮下结节可一批批出现，脑内可反复多次感染，囊虫各期混杂，既有新感染的活虫，又有变性水肿的退变囊虫，还有肉芽肿及钙化灶。脑实质内的囊虫多则数百甚至上千。无肠内绦虫寄生的患儿除非由于一次性饮用或食用含大量虫卵的生水或食物，一般脑内囊虫数量不多。当前城市患儿发病较前增多。
当囊虫位于皮层浅表部位贴近脑膜时，可引起脑膜反应性炎症。以颅底脑膜、蛛网膜受累为主者，可见颅底脑膜增厚，纤维组织增生，细胞浸润，蛛网膜粘连，炎症可迁延经久不愈。软脑膜型囊虫病灶大小不一，散布于软脑膜与蛛网膜下腔，可形成大囊或葡萄状囊丛。由脉络丛进入脑室内的六钩蚴可寄生在侧脑室或第三脑室，刚侵入脑室的囊虫由于虫体小，可由导水管进入第四脑室。在脑室内囊虫可沉着于脑室壁上或游动于脑脊液中，因脑脊液浸泡使囊虫呈圆形，大者直径可达2～3cm，可使脑室变形，并可引起室管膜炎。如炎症或虫体压迫导水管及脑室孔，使脑脊液循环受阻，则出现梗阻性脑积水。如脉络丛受囊虫毒素影响，使脑脊液分泌增加，则导致交通性脑积水。囊虫入侵到椎管内时可引起脊髓压迫症。
【临床表现】由于囊虫在脑内寄生的部位、数量、病期不同及人体反应的差异，临床上产生的神经系统症状也不相同，病情轻重相差悬殊。临床症状中儿童癫痫发作占第一位，颅内压增高占第二位，再次为轻重不等的
脑膜炎症状及精神障碍等。个别病例无症状，仅在做血清学普查及由于其他原因死亡尸检中被发现。
1.癫痫型占脑囊虫病的60%～80%，可有各种类型的癫痫发作，但以部分运动性发作为主。脑内虫体寄生的数量与癫痫发作的轻重没有明显的相关性，但寄生部位与癫痫发作形式密切相关。经脑MRI证实脑实质内有数百个囊虫者临床上可无癫痫发作或发作轻微。相反，脑内只有1～2个囊虫寄生却可有频繁发作。囊虫最常见的寄生部位是在皮层及其附近，寄生在中央前回时表现为局限性运动性发作或继发性强直.阵挛发作，位于皮层感觉区时则出现感觉性发作。一般在入侵初期就可有癫痫发作，但发作轻。变性水肿期癫痫发作频繁且严重，甚至出现癫痫持续状态，可导致惊厥性脑损伤。虫体死亡钙化后病灶对脑组织的化学性及机械性刺激仍可导致癫痫发作。与其他症状性癫痫不同，囊虫引起的癫痫有时可自行缓解，如脑内虫体数量不太多，经早期杀虫治疗后癫痫多不再发作。
2.颅内压增高型呈急性、亚急性或慢性起病，主要表现为进行性加重的头痛，晨起明显，有时在凌晨痛醒，体位变更、咳嗽、弯腰时加重，伴呕吐，复视，视乳头水肿。颅内压增高原除因脑内囊虫数目较多，占有一定的体积及炎症反应和水肿外，还因慢性室管膜炎及蛛网膜粘连等引起脑脊液循环障碍。当患儿头部急剧活动时，可引起位于第四脑室内的囊虫移动，刺激迷走及前庭神经，出现恶心、呕吐、平衡障碍甚至跌倒，称为布龙（Brun's）氏征，重者可有意识障碍，呼吸困难，心率减慢，面色苍白，多汗等症状，伴颅压增高及眼球震颤。为防止布龙氏征，患儿常表现为头部防御姿势，即强迫性头位。
3.脑膜炎型囊虫位于大脑皮层凸面时，引起的反应性炎症症状较轻。以颅底脑膜炎为主的病例症状重，可有头痛，呕吐，一般无热，脑膜刺激征常阳性，病情迁延反复，病程较长，常被误诊为结核性脑膜炎。
4.精神障碍型表现为反应迟钝，记忆力减退，智力水平下降，严重者甚至发生痴呆，常见于脑实质内多发囊虫的患儿，主要因为囊虫引起脑组织广泛破坏，继发脑皮质萎缩。
5.脊髓型由于囊虫侵人椎管压迫脊髓导致截瘫，感觉障碍，尿便障碍。
【囊虫抗原、抗体检测及其意义】检测血和脑脊液中的囊虫抗体或直接测定囊虫循环抗原对囊虫诊断非常重要。抗体的产生及测出与下列因素有关：
1.抗原的制作诊断用抗原的制作纯度严重影响囊虫病免疫诊断的特异性及敏感性，抗原可用猪囊虫包囊内的囊液，也可用虫体，囊液抗原虽然比虫体抗原成份简单，特异性抗原成份多，但仍存在着非特异性及引起交叉免疫反应的抗原成份，在囊虫的诊断中应进一步纯化抗原才能提高灵敏性和特异性。
2.囊虫感染的数量及其所处的发育阶段在囊虫刚发育的数周内体内并不出现抗体，而在囊虫病治愈后体内抗体仍可存在相当长的时间，长者可达lO年之久，因此囊虫抗体阳性只能说明体内有过囊虫感染，并不能分期；如囊虫感染数量很少，则不足以产生相应的抗体。
3.人体免疫反应的强弱人体免疫功能低下时可导致抗体形成不足，难以检测，出现假阴性。
4.检测方法检测囊虫抗体主要用补体结合（CF）、间接血凝（IHA）、酶联免疫吸附（ELISA）试验等。血清CF的阳性率为78%～80%，脑脊液的CF为80%～90%。CF操作较复杂，不易推广；IHA操作较简便，灵敏度与特异性较高，受检血清稀释1：50以上呈较强沉淀反应者均可确定为阳性；ELISA的特异性和灵敏性与IHA相似，现在应用较广。抗体检测有时也可出现假阳性，常出现在血清稀释倍数不足（如l：20）或与包虫感染出现交叉反应时。
除检测囊虫抗体外，检测循环抗原（CA）的诊断准确率更高。循环抗原是虫体的分泌物或代谢产物，其半衰期比抗体短，在虫体死亡后CA逐渐消失。陈捷平等应用特异单克隆抗体测定囊虫患者血清和脑脊液中的循环抗原Cag，在83例已确诊为囊虫病患者的血清中59例可测出Cag，阳性率为71.1%，41/83例同时测定了血清和脑脊液的Cag，脑脊液的阳性率为78%，血清阳性率为68.3%，至少二者之一为阳性者共计为90.2%，说明同时检测血清和脑脊液Cag可提高囊虫免疫检查的阳性率。23/83例在治疗后半年至一年虫体已死亡之后再次检测血清中Cag为零或接近零，与临床症状、体征消失的结果相一致。上述实验说明检测Cag比检测抗体更准确，有助于早期诊断，判定活虫期及评价疗效。
【实验室检查】
1.周围白血细胞多数患者
嗜酸细胞增加。
2.脑脊液因病程及病变部位不同而异。囊虫累及半球凸面脑膜或位于脑室内时，脑脊液白细胞数轻度增高，以单核细胞增高为主，常有嗜酸细胞增高，蛋白含量亦轻度增高，糖及氯化物正常。囊虫累及颅底脑膜或蛛网膜、有脑脊液循环障碍或脑实质内虫体数目较多时脑脊液压力增高。
3.免疫学检查
（1）血清及脑脊液囊虫抗体检测可采用CF、IHA、ELISA、ELTB（酶联免疫电转移印迹技术）等方法。
（2）血清及脑脊液中囊虫循环抗原检测。
4.囊虫皮下结节活检脑内囊虫多者90%伴有皮下囊虫结节，应详细检查全身，包括头皮、舌、口腔粘膜，结节多为圆形，直径约为0.5～1.Ocm，移动性好，触之较硬，与皮肤不粘连，无炎症反应，无压痛，可完整地剥出包囊头节。囊虫皮下结节是确诊囊虫病最可靠的依据。但不能取代脑囊虫病之诊断。
5.PCR（聚合酶链反应）技术检测囊虫DNA片断我国在基础研究中已获得成功，此法有较高的特异性和敏感性，为囊虫感染的临床诊断和病原流行病学提供了新的检测手段。
6.影像学检查脑MRI与CT可显示各期囊虫与囊虫病理阶段相一致，并能确定病变部位及数量。影像学显示脑实质型多见。活囊虫多为圆形囊
性病变，其内有偏心囊虫头节形成的小点状影，灶周水肿轻微；变性水肿头节显示不清，灶周水肿明显。T2加权图像中囊肿内囊液及周围水肿呈高信号，而囊壁与囊内模糊不清的头节呈低信号；Tl加权像囊肿内除有一点状高信号外均呈低信号。在显示脑囊虫前三期病变时MRI优于CT，对有些CT不易显示的部位，如头顶部、脑底部、眼眶附近的病灶检出率高，能较好地显示囊虫与周围脑组织的关系。CT在确定病灶有无钙化方面优于MRI。影像学检查必须密切结合临床。
【诊断和鉴别诊断】对脑囊虫病的诊断主要依靠病史、临床症状，粪便查绦虫卵、皮下结节活检、影像学检查及血清学检查。①有食痘猪肉和（或）排绦虫节片病史；②有脑症状和体征（癫痫、颅压增高、慢性经过的脑膜炎、精神障碍等），排除其他疾病所致者；③脑CT或MRI有典型的囊虫改变；④脑脊液中囊虫免疫试验阳性；⑤病理检查皮下结节证实为囊虫，或在眼内或肌肉内发现囊虫，或血囊虫免疫试验阳性；⑥脑脊液中白细胞或蛋白增高，或找到嗜酸性细胞；⑦头颅平片有多数囊虫钙化影。具2、3项或2、4项或2、5、6项或2、6、7项均可确诊。第1项病史有重要参考价值。
本病应与结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎及其他颅内寄生虫感染相鉴别。
