时间 : 2009-12-02 03:08:37 来源：www.nanxingbing.net
新生儿出生后48～72h内由于韧带松弛，闭合骨盆环没有太大张力而无需截骨，超过这个时间骨盆环闭合难度较大，通常必需行截骨术。1906年，Trendelenburg[10]使用骶髂关节离断术进行骨盆合拢，并强调了矫正耻骨联合分离对膀胱重建后的排尿控制及防止切口裂开有重要作用，此后矫正耻骨联合分离被广泛接受，并常规应用于膀胱外翻的修复，经过不断的改进和完善，出现了多种术式。
2.1双侧骨盆后外侧垂直截骨术：1958年，Shultz[11]用骨盆后外侧垂直截骨术（posterioriliacosteotomy）来矫正耻骨联合分离。Riaz等[12]采用此术式的同时使用外固定器维持骨盆稳定，取得较好治疗效果。取双侧背部髂嵴突起下方、骶髂关节外侧横切口，截骨线位于骶髂关节外侧约1～2cm，从髂后上棘垂直向下至坐骨切迹，矫正耻骨联合分离后行前部的膀胱腹壁修复。Aadalen[13]对大量病例进行长期随访除发现主要并发症有切口裂开、感染、股神经麻痹，远期发生耻骨联合再分离，还有部分病例出现了由于截骨后骨盆不稳定造成骨断端重叠，产生骨盆不对称，此外还发现耻骨联合间距与最终的排尿控制密切相关，小于或等于2cm的患者中控制排尿率显著提高。国内孙凤翔[14]将此截骨术用于膀胱外翻的修复，手术对初期闭合腹壁及膀胱外翻效果较好。王宪刚等[15]远期随访发现大多数患者1～2年内均发生耻骨联合的再分离，且随着耻骨联合的再分离，控制排尿功能逐渐下降。Gugenheim等[16]改良了骨盆后外侧垂直截骨术即切骨截骨术（posteriorpelvicresectionosteotomies），方法与传统经典后外侧截骨相似，截骨的同时沿截骨线自上而下切除一条骨膜下骨质，此方法与经典术式相比增加了骨盆合拢的活动度，切口裂开及尿漏的发生率降低，术后无需使用外固定器，避免了针道感染的发生。双侧骨盆后外侧垂直截骨术需要两个附加切口，术中需要改变体位，截骨后骨盆的可活动度小，Williams和Keeton等[17]认为在年龄超过2岁的患者中不能获得足够活动度。
2.2双侧耻骨上下支、上支截骨术：1986年，Edgerton等[18]行双侧耻骨上下支截骨（superiorandinferiorramusosteotomy）使耻骨合拢取得满意效果，但缺点位需做附加切口，到达耻骨下支潜行分离距离较远，技术操作难度较大，手术需要时间长。Frey[19]发明了耻骨上支截骨术（anteriorpubicosteotomy）,术中将膀胱自腹壁游离修复后，于内收肌与耻骨肌之间截断耻骨上支，保留后部骨外膜，将耻骨上支向内侧倾斜相互靠拢，以可吸收缝线于耻骨联合处缝合，对于年龄较大患儿可用外固定器进一步稳定骨盆环。此方法可使耻骨分离很好的合拢，对于腹壁无张力修复效果满意。无需另作切口，术中不需改变体位缩短手术及麻醉时间，术式无需专门的矫形外科技巧，操作简单。主要并发症[19]是形成腹股沟疝，对阴茎延长效果不理想，后期耻骨再分离的发生率较高，此外，对年龄较大患儿，特别是坐耻骨连接处骨化后，耻骨下支失去弹性，往往必需折断才能获得较好的合拢效果。
2.3双侧骨盆前外侧水平截骨术：Sponseller等[20]报道了双侧骨盆前外侧截骨术，又称无名截骨术（anteriorinnominateosteotomy），用于膀胱外翻的治疗，患者仰卧位，取前外侧切口，截骨线紧贴髋臼上方从坐骨切迹至髂前下棘的上方5mm，截骨后远端部分向内旋转，使耻骨联合于中线处靠拢，6个月以上患儿使用外固定器4～6周。结果除少数患者出现针道感染及暂时性股神经麻痹外，没有发生切口裂开及膀胱脱垂，没有患者发生永久性跛行及髋关节或骶髂关节的发育障碍。国内徐卯升、刘国华等[21]用此术式治疗小儿膀胱外翻效果良好。Segev[22]采用联合水平垂直截骨术（combinedverticalandhorizontalpelvicosteotomy），此方法在骨盆合拢的效果上兼有两者优点，使得膀胱周围组织更好地靠拢，但骨盆稳定性差，需要使用牢固的外固定器。无名截骨术优于后外侧截骨术，不需改变体位，截骨后耻骨有较大的活动度，切口裂开及膀胱脱垂发生率明显降低，截骨后有较大的骨质接触面积，避免骨延迟愈合或不愈合的发生，且稳定性较好，Satsuma[1]将骨盆垂直与水平或联合截骨近期及远期效果进行了对比，发现垂直骨盆截骨术中与术前相比耻骨联合分离矫正了37.3%，水平或联合截骨为62.8%，而术后耻骨再发生分离程度与术前相比分别为90.5%和41.6%，可以看出水平或联合截骨在耻骨联合分离矫正效果及防止再分离方面优于垂直截骨。对于膀胱外翻初次或二期修复失败的病例，Nelson[23]认为再次截骨仍能获得较好的修复效果。
2.4双侧骨盆斜行截骨术：1994年，McKenna等[24]提出了一种新的截骨方法即髂骨的斜行截骨术（obliquepelvicosteotomyoranteriordiagonaliliacosteotomy），手术为前路手术，从髂前上棘后1cm至坐骨切迹的斜行截骨，截骨线位于髂骨翼中部，并通过模型对多种截骨方法效果进行比较得出结论：髂骨斜行截骨纠正耻骨联合分离的效果最好，因为随着骨盆合拢，骨盆达到较佳的横径及前后径。Jones[25]对行双侧骨盆斜行截骨术的患者不同年龄组及以是否使用外固定器分组进行比较，没有患者出现骨盆不稳，耻骨联合分离平均矫正37%，矫正效果随年龄增加，使用骨盆外固定器明显提高耻骨合拢率。Ozcan等[26]对施行此术式的患者进行了长期的随访，髂骨斜行截骨术中出血较少，截骨后骨盆活动度较大，耻骨联合矫正较好，没有腹壁切口裂开及膀胱脱垂发生。但发现除1例患者于截骨处植骨外，其余患者均出现严重的耻骨联合再分离。
2.5截骨后渐进性耻骨联合关闭及牵张成骨术的应用：1999年，Silver[27]首次报道截骨后渐进性的进行耻骨联合合拢，联合水平垂直截骨后使用外固定器，术后2～3周内逐渐紧缩及调整外固定器，使耻骨联合相互靠拢，再行膀胱腹壁修复术，此方法用于一期无法完成膀胱腹壁修复的严重泄殖腔外翻效果较好。此后，Jones[28]将此种方法用于初次修复失败的青少年患者，二期手术时加用内固定取得了良好效果。Mathews和Gearhart等[29]用上述方法修复耻骨联合分离过宽的膀胱外翻，耻骨联合处使用内固定减少了再分离的发生率。渐进性牵引避免了传统耻骨联合分离矫正术使骨盆容量突然减小引起腹内压的增高而产生的不适，此外，防止血管神经在急性骨盆闭合过程中的损伤。1999年，Wakim[30]创造性的将牵张成骨术用于膀胱外翻患者骨盆修复来治疗尿失禁取得成功，髋臼上方水平截骨后，使用Hoffmann外固定牵引器持续牵引前部骨盆，使截骨处形成新生骨，待延长段骨愈合良好后去除外固定器，患者达到控制排尿，此方法不仅使耻骨联合分离合拢，还增加了骨盆前后径，作者认为骨盆前后径与患者控制排尿功能密切相关，但操作较复杂。Stein等[31]将下颌骨的骨延长牵引器用于骨盆修复，通过耻骨上、下支截骨牵引，使患者阴茎延长明显，由于真正增加了骨的长度，耻骨联合分离发生率显著降低。随访2年，新生骨骨化良好。Kandemir和Yazici等[32]采用髂骨斜行截骨牵引成骨并进行了长期随访，由于延长了髂骨，骨盆环直径增大、容量增加，骨盆合拢无太大张力、操作简单，因为外固定器靠近会阴部，针道感染发生率较高。长期随访没有神经或血管并发症，有一定程度的再分离发生，但分离度较小。
2.6无需截骨的骨盆合拢：Kajbafzadeh和Tajik[33]最近报道一种无需截骨的一期骨盆合拢方法，对6个月以上膀胱外翻患儿取得了良好效果。在膀胱修复完成后，使用肋骨合拢器将两侧耻骨逐渐拉拢后，用7孔的微型钢板固定双侧耻骨，无需使用外固定器。此术式避免了截骨引起的出血过多，骨不愈合或延迟愈合，骨盆不对称，暂时性股神经、坐骨神经麻痹等并发症。缩短了住院时间，比截骨合拢安全、创伤小。缺点是6～12月后需要再次手术取出内固定，远期耻骨联合再分离发生率高。
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