慢性肾盂肾炎

慢性肾盂肾炎ChronicpyelonephritisChronicpyelonephritisN11（一）慢性肾盂肾炎不同于急性肾盂肾炎和急性膀胱炎的最重要的两点是：1.慢性持续性肾小管功能减退2.瘢痕修复组织导致肾盂、肾盏变形甚至双肾大小不一。至于脓尿、白细胞尿、菌尿及尿路刺激征，慢性肾盂肾炎与其他尿路感染没有严格区别。病史长短对急性还是慢性肾盂肾炎鉴别意义不大。（二）慢性肾盂肾炎和肾结核的鉴别，最重要的一点是前者不引起组织坏死脱落，而后者可以导致组织干酪样坏死，这些干酪组织脱落后则形成一个个缺损区，此时静脉肾盂造影常可看到充盈缺损或虫蚀样改变，有时可见到钙化灶。腹部平片、B超、膀胱镜检对两者鉴别有一定意义。（三）静脉肾盂造影显示肾盂、肾盏变形，两肾大小不一，提示肾已有器质性病理改变，是慢性肾盂肾炎最确切有力证据。尿中有红、白细胞或培养细菌生长说明存在活动性感染，急慢性都可存在。症状反复发作或迁延不愈只说明感染顽固，可以是多次感染或反复发作性感染，不一定是慢性复杂性肾孟肾炎。原有数据库资料慢性肾盂肾炎通常指慢性细菌性肾盂肾炎，根据有无感染的征象和尿中有无炎症细胞及细菌，可将其分为慢性活动性肾盂肾炎和慢性无活动性（愈合的）肾盂肾炎。原有数据库资料慢性肾盂肾炎的致病菌与急性肾盂肾炎相似，只是变形杆菌、绿脓杆菌和粪链球菌所占比例增加。原有数据库资料慢性肾盂肾炎引起进行性肾损害的机理是多方面的：（一）只要返流持续存在，就有进行性肾损害的可能性。（二）并发的梗阻性病变或一开始即有梗阻性病变，由于其机械性梗阻作用及对肾脏抗感染能力的影响。（三）高血压及伴随的血管病变加剧慢性肾盂肾炎引起的肾损害。（四）肾小球病变如局灶性肾小球硬化和透明样变也会导致进行性的肾脏损害。（五）免疫机理在进行性肾损伤方面似起一定作用。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第二册》（一）反复发作型：病人反复发作尿路刺激症状，伴有菌尿。常有低热、肾区钝痛。（二）长期低热型：无明显尿路刺激症状，仅有低热，疲乏无力、体重减轻、食欲减轻等一般症状。易误诊为结核、神经性低热及其他慢性疾病。（三）血尿型：少数病人以反复发作性血尿为特征，多伴腰部酸痛，轻度尿路刺激症状。（四）无症状菌尿：无全身及局部症状，仅有尿液变化，尿细菌培养阳性。（五）高血压型：病人既往可有尿路感染病史，但主要临床表现是以头昏、头痛及疲乏等为特征的高血压症状。原有数据库资料（一）症状常隐袭发病，表现为慢性肾衰或高血压的一些症状，这尤见于不伴梗阻的患者，有梗阻者多有急性感染史及下尿路症状。主要表现为膀胱刺激征，可伴有低热或中等热度及腰部酸痛。（二）体征1.反复急性发作型：患者有急性肾盂肾炎病史，以后反复发作，这是典型的慢性肾盂肾炎。部分患者有轻度的面部或下肢浮肿。2.血尿型：少数患者发作时除有轻度膀胱刺激症状之外，反复发作血尿，大多为镜下血尿，尿色暗红而混浊，多伴有腰酸或腰痛。3.长期低热型：无膀胱刺激症状，仅有低热、头昏、疲乏、食欲减退、体重减轻及面色萎黄等。4.高血压型：患者以头昏、头痛及疲乏无力为主，无明显膀胱刺激症状，检查时发现有高血压。慢性肾盂肾炎患者约15%-20%并发高血压，个别病人可演变为恶性高血压。5.无症状性菌尿型：患者既无全身症状，也无膀胱刺激症状，但尿中含有大量细菌，放射学检查可有慢性肾盂肾炎的表现，病变呈隐袭性发展。6.慢性肾衰型：一开始即为慢性肾衰的表现，如恶心呕吐，头晕乏力等，并可有高血压和无症状性菌尿。在出现肾衰前可有夜尿多的表现。儿童患者不仅表现为厌食、精神萎靡、贫血，发育不良和生长迟缓，可有遗尿或尿失禁。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第二册》部分病人随着病程、病情的发展，进入慢性肾功能不全，甚至发展成为尿毒症。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第二册》（一）尿液检查：及细菌学检查同急性肾盂肾炎。（二）血液检查：可有轻、中度贫血，晚期可出现血BUN、Cr升高。（三）尿酶学检查：尿碱性磷酸酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶增加明显，乳酸脱氢酶、过氧化酶、β-GLU、NAG、r-GTP、Lys、LAP等在尿中的排泄量也增加。（四）肾小管功能受损：如尿浓缩功能下降。（五）X线静脉肾盂造影：可见局灶性粗糙的皮质疤痕，伴有附属的肾乳头收缩和肾盏的扩张和变钝。两侧肾脏大小不等。（六）病理改变：除慢性间质性肾炎改变外，还有肾盏、肾盂炎症、纤维化及变形。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第二册》慢性肾盂肾炎的诊断有赖于尸解、病理改变或X线静脉肾盂造影的特殊征象。目前认为，肾盂肾炎病史超过半年，同时伴有下列情况之一者，可诊断为慢性肾盂肾炎：（一）在静脉肾盂造影片上可见肾盂肾盏变形、缩窄；（二）肾外形凹凸不平，且两肾大小不等；（三）肾小管功能有持续性损害。原有数据库资料对于有明确的急性肾盂肾炎史及感染反复发作者，结合实验室检查，慢性肾盂肾炎的诊断较容易。对于病史不典型或一开始即表现为慢性肾衰者临床诊断的难度较大，需做全面分析，才能得出诊断。有人提出慢性肾盂肾炎早期诊断依据如下：（一）尿路感染史在1年以上，抗生素治疗效果不佳。（二）膀胱穿刺尿细菌培养灭菌前、后均阳性、且为同一菌株生长者。（三）经治疗症状消失后仍有肾小管功能减退、排除其它原因所致者。（四）肾脏指数≤45%（一侧或双侧）、集合系统显著分离除外梗阻者。以上4项全部阳性即可诊断为慢性肾盂肾炎。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第二册》（一）一般治疗：首要的是寻找并祛除易感因素。多饮水，勤排尿，加强营养，提高机体免疫功能。（二）抗菌药物的使用原则：同急性肾盂肾炎，但有下列特点：1．需两种药物联合应用，必要时需中西医结合治疗。2．疗程长，通常为2-4周。3．若无效或复查中再发者，可采用：（1）长程抗菌治疗，选用敏感药物2-4组，轮流应用，每组药用1个疗程，疗程完毕停药3-5天，共2-4个月。（2）低剂量长期抑菌疗法，用于长程抗菌治疗仍无效或再发者。目的在于抑制细菌的生长繁殖，防止急性发作，并非为了消灭细菌。方法是每晚睡前排尿后口服1次单剂量抗菌药，剂量一般为每日剂量的1/3-1/2，可选用磺胺类、氨苄青霉素、呋喃坦啶、头孢类及氟喹诺酮类。治疗1周后做尿培养，以后每月复查1次。时间一般为6-12个月，有些病人甚至需更长时间。原有数据库资料（一）病因1.肾虚湿热：《诸病源候论》云："诸淋者，皆肾虚而膀胱生热也。"这一病机特点尤为适用于慢性肾盂肾炎患者。肾虚是劳淋反复发作的主要原因。同时，由于湿热屡犯，或湿热留连不解，耗伤肾阴，病初多为肾阴虚兼夹湿热，病久则肾气亦虚。故肾虚有偏肾阴虚与肾气虚之不同。湿热也有微甚之殊，病初则湿热盛，病久则湿热微。2.脾肾两虚：脾肾为后天和先天之本，二者呈互生互养的关系。肾虚日久，脾气必虚，故多见脾肾两虚。肾失所用，脾不生精，形成虚劳的证候。3.气滞血瘀：肝脉抵少腹络阴器，肝之疏泄有助于水道通调。劳淋每因情志变化而发作，又多见于女性，可见气滞在劳淋发生中的重要作用。气滞可致血瘀，湿热留连也致血瘀，病程后期多有血瘀证的临床表现。（二）发病机制多为在肾虚基础上感受湿热秽浊之邪，呈肾虚膀胱热之证。随着病情演变，会出现肝肾阴虚或脾肾气阴两虚的病机。疾病末期，五脏俱败，呈关格之证。疾病过程中，除湿热外，还可兼挟水湿、湿浊、瘀血等实邪。原有数据库资料（一）肾虚湿热：1．证候：尿频、尿急、尿痛反复发作，腰酸腰痛，低热，五心烦热，口干口粘或口苦，咽干，饮水不多，舌质偏红，苔薄白，脉沉细稍数。2．证候分析：肾阴不足，见腰酸腰痛；阴虚生内热，见低热，五心烦热，口干咽干；膀胱湿热，窍道不利，见尿频、尿急、尿痛。（二）脾肾两虚：1．证候：尿频、尿急、尿痛遇劳即发，腰膝酸软，纳少倦怠乏力，面色萎黄无华，舌淡红，苔薄白，脉沉细。2．证候分析：肾虚见腰膝酸软，脾虚见纳少倦怠乏力，面色萎黄无华；尿频、尿急、尿痛遇劳即发，为劳淋之典型表现。（三）气滞血瘀：1．证候：淋证发作前常有情绪波动史，急躁易怒，腰酸胀痛或刺痛，小腹拘急不舒，两胁胀满，排尿不畅，面色晦黯，舌暗有瘀斑瘀点，脉沉弦或弦细。2．证候分析：肝气郁结，疏泄不利，见急躁易怒，腰酸或胀痛，小腹拘急不舒，两胁胀满，排尿不畅，脉弦；气滞血瘀，见腰刺痛，面色晦黯，舌暗有瘀斑惯点，脉弦细。原有数据库资料（一）辨证选方1.肾虚湿热：（1）治法：补肾清热利湿。（2）方药：用知柏地黄汤加味。药用知母、黄柏、生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、滑石、通草、牛膝、车前子。方中知母、黄柏、丹皮清热，生地、山萸肉补肾，茯苓、泽泻、滑石、通草、车前子、牛膝利尿渗湿。2.脾肾两虚：（1）治法：健脾补肾。（2）方药：无比山药丸加减。药用山药、泽泻、茯苓、生地、枸杞子、五味子、肉苁蓉、杜仲、牛膝、菟丝子、巴戟天、莲子。方中山药、茯苓健脾，生地、枸杞子、杜仲、牛膝补肾，肉苁蓉、菟丝子、巴戟天、五味子温肾固涩，莲子清热泻火。为治劳淋之主方。3.气滞血瘀：治法：行气活血通淋。方药：可用五淋散加减。药用当归、赤芍、石苇、冬葵子、沉香粉、柴胡、川楝子、牛膝、穿山甲、王不留行、生蒲黄、栀子、丹皮。方中柴胡、川楝子、沉香疏肝理气；当归、赤芍、牛膝、穿山甲、生蒲黄、丹皮活血化瘀；王不留行、石苇、冬葵子利尿通淋；栀子、丹皮清郁热；共为行气活血通淋之剂。（二）中成药1.知柏地黄丸：每次1丸，日2次。2.尿感宁冲剂：每次1袋，日3次。3.三金片：每次5片，日3次。原有数据库资料慢性肾盂肾炎的明确诊断是临床上的难题之一，治疗也比较困难，应中西医结合，取长补短。急性发作期，宜中西药并用，以尽快消除感染，减轻病人的痛苦。慢性期则宜用中药辨证论治，扶正为主，增强体质及抗感染能力，减少复发，保护肾功能。原有数据库资料（一）预防根除慢性肾盂肾炎的诱因，如矫正尿路畸形及返流，治疗尿路结石等。感染反复频繁者，可用长期用抗生素预防。（二）预后慢性肾盂肾炎，尤其是梗阻性慢性肾盂肾炎，有相当一部分发展为慢性肾功能衰竭。慢性肾功能衰竭病人有20%-30%为慢性肾盂肾炎所致。1．袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查-第二册》，山东科技出版社，2002，P292．原有数据库资料