心脏再同步治疗（CRT）慢性心力衰竭―2008年回顾

心脏再同步治疗（CRT）慢性心力衰竭―2008年回顾_阜外心血管病医院_华伟心脏再同步治疗（CRT）慢性心力衰竭的效果在国际上已得到公认。多中心临床研究证实，CRT不仅能改善慢性心力衰竭伴心脏收缩不同步患者的心功能，提高生活质量，而且可以降低死亡率，改善患者预后。2002年美国ACC/AHA/NASPE第一次将心脏再同步治疗心力衰竭列入心脏起搏适应证（Ⅱa类）中。随着循证医学证据的不断积累，CRT治疗心力衰竭的地位不断提升。2005年，美国ACC/AHA以及欧洲心脏病学会分别将CRT列入心力衰竭治疗的I类适应证。此外，来自于许多临床研究的证据表明心力衰竭患者猝死的发生率很高，特别是中度心力衰竭患者，占总死亡率的50%以上，因此，预防心力衰竭患者发生猝死，对于降低总死亡率改善患者预后至关重要。《2008年心脏节律异常装置治疗指南》发布2008年，时隔6年后，美国ACC/AHA/HRS发布了关于心律失常器械治疗新的指南，除了将CRT列入心力衰竭治疗的I类适应证外，明确把带有除颤功能的CRT-D也列入慢性心力衰竭患者I类适应症。规定如下：I类1、最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）IIa类1、最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）2、最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。2008年的新的指南在以下方面做了更新1、基于CRT的临床试验已充分证实CRT不但能改善充血性心力衰竭患者的心功能和生活质量，而且还能降低其死亡率，指南将心功能不全、LVEF下降且QRS时限延长的患者由原来的（2002年）IIa类适应证升级为CRT治疗的I类适应证，提高了CRT的治疗地位。值得注意的是，指南同时强调患者为窦性心律者。2、阐述了CRT的IIa类适应证――房颤患者和起搏依赖患者中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%~50%，但CRT的随机试验主要是局限于窦性心律的患者。之所以很少纳入合并房颤的患者，原因主要是1）合并房颤的心力衰竭患者通常高龄，合并其他疾病机率高、预后不佳；2）多需先行房室结消融术；3）难以确切评价独立于心室率控制之外的单纯CRT的疗效。指南强调了对于心律为房颤节律者，若满足LVEF、心功能和QRS指标仍可考虑植入CRT/CRTD，提升了CRT在特定人群中的应用地位。同时，对于起搏依赖且心功能已明显受损者亦推荐直接植入CRT，而不建议双腔起搏，以免进一步恶化心功能。后者在临床实践中有很强的指导意义，因为部分患者在植入双腔起博器后出现心功能恶化，逐渐的满足了CRT植入标准，此时即需要考虑将传统起搏器升级为双心腔再同步治疗。此适应证明显扩大了CRT的适应人群，拓展了CRT的适应范畴。3、拓展CRTD适应证条件与CRT相同。整合有ICD和CRT功能的器械CRTD的指征随着新试验的报道不断得以更新。事实上，器械治疗的指征不可避免地随着应用的拓展和获益人群的界定不断被更新。而且，当患者具有植入起搏器（不管单腔、双腔还是双室）和ICD的双重指征时，器械的整合和恰当的程控是必要的，其原理是基于充血性心力衰竭有很高的猝死发生率。指南不再要求患者满足CRT治疗适应证同时必须满足ICD的I类适应证，提升了CRTD的应用地位。国内应用现状我国近5年来CRT的应用数量与前5年相比，有了长足的进步，增长速度明显加快。根据初步统计，2004年CRT植入量超过200台（217台），2005年超过300台（340台），2007年超过500台（541台），2008年大约800余台，每年以30~50%的幅度增加。预计2009年全国植入CRT总量将超过1000台。即便如此，我国应用CRT的规模与发达国家相比仍然非常有限。以美国为例，2005年CRT植入数量超过6万台，其中CRT-D占90%。而我国13亿人口，成人心力衰竭患者人数超过400万，相当一部分患者适合CRT治疗，并将从中获益。因此，进一步积极宣传和大力推广CRT技术在心衰治疗中的应用是我们心血管医生的重要任务。此外CRT应用中仍然存在一些问题，比如国际上报道的CRT治疗有效率70~80%。如何进一步提高CRT有效率仍然是我们面临的需要深入研究的课题。严格掌握适应证，选择合适的靶静脉，术后进行AV和VV间期优化等将有助于提高CRT的反应率。对于CRT的疗效评价，除了临床心功能评价和超声心动图LVEF等，应用监测血浆BNP水平亦是一个评价CRT疗效的有效方法。已植入普通起搏器的心衰患者是CRT治疗的潜在受益人群。传统右心室心尖部起搏可人为造成完全性左束支传导阻滞，产生左右心室及左室间隔部和侧壁收缩不同步，损害心功能。一些研究表明，对于已植入普通起搏器的心衰患者，升级至CRT，可有效改善患者心功能。2008年美国心律失常器械治疗指南把已植入起搏器合并心衰患者进行升级CRT治疗列为IIa类适应证。国内已有一些医生进行了此方面的尝试。对于心力衰竭患者猝死的预防至关重要。对于有条件的患者，植入带有除颤功能的CRT-D是理想的选择。由于价格等原因，带有除颤功能的CRT-D在我国应用还不十分普遍。2007年应用调查显示，我国CRT-D的应用比例仅为10%，因此还需要加大宣传心衰患者预防心脏性猝死的重要性，提高CRT-D的应用比例和水平。总之，CRT已成为治疗心衰伴收缩不同步的有效治疗手段，被列为I类适应证。近几年CRT技术应用在我国发展较快，但仍处于起步阶段，与西方国家相比差距较大。需要我们共同努力加大普及和推广力度，使更多的适合CRT治疗的心力衰竭患者获益。