霉菌性外阴炎

霉菌性外阴炎FungalvulvitisCandidiasisofvulvaandvaginaB37.3『乐杰：《妇产科学・第六版》』（一）外阴阴道假丝酵母菌病是常见外阴、阴道炎症，也称外阴阴道念珠菌病。国外资料显示，约75%妇女一生中至少患过1次外阴阴道假丝酵母菌病。（二）传染途径1.主要为内源性传染，假丝酵母菌除作为条件致病菌寄生阴道外，也可寄生于人的口腔、肠道，一旦条件适宜可引起感染。这3个部位的假丝酵母菌可互相传染。2.少部分患者可通过性交直接传染。3.通过接触感染的衣物间接传染。（三）病原体及诱发因素（一）80%～90%病原体为白假丝酵母菌，10%～20%为光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌等。酸性环境适宜假丝酵母菌的生长，有假丝酵母菌感染的阴道pH值多在4.0～4.7，通常4.5。白假丝酵母菌为双相菌，有酵母相及菌丝相，酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用；菌丝相为芽生孢子伸长成假菌丝，侵袭组织能力加强。假丝酵母菌对热的抵抗力不强，加热至60℃1小时即死亡；但对干燥、日光、紫外线及化学制剂等抵抗力较强。（二）白假丝酵母菌为条件致病菌，10%～20%非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生，但菌量极少，呈酵母相，并不引起症状。只有在全身及阴道局部细胞免疫能力下降，假丝酵母菌大量繁殖，并转变为菌丝相，才出现症状。常见发病诱因有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素。妊娠及糖尿病时机体免疫力下降，阴道组织内糖原增加，酸度增高，有利于假丝酵母菌生长。大量应用免疫抑制剂如皮质类固醇激素或免疫缺陷综合征，使机体抵抗力降低。长期应用抗生素，抑制乳杆菌生长，从而利于假丝酵母菌繁殖。其它诱因有胃肠道假丝酵母菌、应用避孕药、穿紧身化纤内裤及肥胖，后者可使会阴局部温度及湿度增加，假丝酵母菌易于繁殖引起感染。『洪家铁：《中西医临床妇科学》』由类酵母菌感染引起的外阴的炎症，称为霉菌性外阴炎。其中最常见的病原菌为白色念珠菌。常与霉菌性阴道炎同时存在。临床以外阴顽固性瘙痒、有灼热感、尿痛、性交痛为主要特征。本病可发生于各年龄阶段的妇女，但以妊娠期，糖尿病患者及长期接受抗生素、皮质激素或雌激素治疗者更易患本病。『洪家铁：《中西医临床妇科学》』由类酵母菌感染引起。『洪家铁：《中西医临床妇科学》』白色念珠菌常寄生于人体的皮肤、粘膜或消化道中，在菌群平衡情况下，一般不引起疾病，当机体抵抗力减弱、妊娠期或患有糖尿病、或长期应用抗生素、皮质激素、雌激素等时，由于阴道环境和机体免疫能力的改变，使念珠菌增殖活跃而引起本病的发生。『乐杰：《妇产科学・第六版》』（一）临床表现：主要表现为外阴瘙痒，灼痛，严重时坐卧不宁，异常痛苦，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。部分患者阴道分泌物增多。分泌物特征为白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样，因其函脱落上皮细胞和菌丝体、酵母菌和假菌丝组成。若为外阴炎，妇科检查外阴可见红斑，水肿，常伴有抓痕。若为阴道炎，阴道粘膜可见水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜上附有白色块状物，擦除后露出红肿粘膜面，急性期还可能见到糜烂及浅表溃疡。（二）分类：目前根据其流行情况、临床表现、微生物学、宿主情况，治疗效果而分为单纯性外阴阴道假丝酵母菌病（uncomplicatedVVC）和复杂性外阴阴道假丝酵母菌病（complicatedVVC），VVC临床分类如下：1.单纯性VVC：发生频率：散发或非经常发作；临床表现：轻到中度；真菌种类：白假丝酵母菌；宿主情况：免疫功能正常；治疗效果：好；2.复杂性VVC：发生频率：复发性或经常发作；临床表现：重度；真菌种类：非白假丝酵母菌；宿主情况：免疫力低下、应用免疫抑制剂、糖尿病、妊娠；治疗效果：欠佳；『洪家铁：《中西医临床妇科学》』（一）症状外阴顽固性瘙痒、灼热感，伴有尿频、尿痛、性交痛，与霉菌性阴道炎同时存在时，可见阴道分泌物增多，呈白色乳凝状或豆渣样。（二）体征外阴皮肤红肿，可有水疱样丘疹成群出现；或呈湿疹样糜烂，向周围扩展至肛周及生殖股皱襞；严重者可发生溃疡或引起腹股沟淋巴结肿大。『洪家铁：《中西医临床妇科学》』（一）分泌物涂片：将分泌物直接涂片检查，镜下可见到霉菌的菌丝及芽胞。（二）分泌物培养：如涂片检查不满意，做局部分泌物霉菌培养，可获阳性结果。『乐杰：《妇产科学・第六版》』典型病例不难诊断。若在分泌物中找到白假丝酵母菌即可确诊。取少许凝乳状分泌物，放于盛有10%KOH玻片上，混匀后在显微镜下找到芽孢和假菌丝。由于10%KOH可溶解其他细胞成分，使假丝酵母菌检出率提高，阳性率为70%～80%，高于生理盐水的30%～50%。此外，可用革兰染色检查。若有症状而多次湿片检查为阴性，或为顽固病例，为确诊是否为非白假丝酵母菌感染，可采用培养法。pH值测定具有重要鉴别意义，若pH4.5，可能为单纯假丝酵母菌感染，若pH>4.5，并且涂片中有多量白细胞，可能存在混合感染。『洪家铁：《中西医临床妇科学》』（一）顽固性外阴瘙痒、灼热感，伴尿痛、性交痛，局部皮肤充血、水肿，有水疱状丘疹或湿疹样糜烂。（二）涂片查到霉菌菌丝及芽胞，培养有霉菌生长。『洪家铁：《中西医临床妇科学》』（一）滴虫性外阴炎：本病在症状上与霉菌性外阴炎极相似，以外阴瘙痒、灼热疼痛为主证，亦可有尿痛及性交痛。但滴虫性外阴炎皮肤改变不甚明显，合并阴道炎时，白带量多呈泡沫状，分泌物涂片可查到阴道毛滴虫。（二）阿米巴性外阴炎：多继发于阿米巴痢疾，临床以外阴疼痛、溃疡为主证，可有脓性或血性分泌物，分泌物涂片可查到阿米巴原虫的滋养体。（三）外阴瘙痒：以外阴瘙痒、红肿为主证，一般无皮损，分泌物查不到霉菌。（四）外阴接触性皮炎：多为接触到某种刺激性物质后发生，以局部灼热、疼痛、红肿、糜烂、溃疡为其特点。其接触史可供诊断时参考，必要时可做皮肤斑贴试验。『乐杰：《妇产科学・第六版》』消除诱因，根据患者情况选择局部或全身应用抗真菌药物。（一）消除诱因：若有糖尿病应给予积极治疗；及时停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素。勤换内裤，用过的内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗。（二）局部用药：可选用下列药物放于阴道内：1.咪康唑栓剂：每晚1粒（200mg），连用7日；或每晚1粒（400mg），连用3日。2.克霉唑栓剂：每晚1粒（150mg），塞入阴道深部，连用7日，或每日早、晚各1粒（150mg），连用3日；或1粒（500mg），单次用药。3.制霉菌素栓剂：每晚1粒（10万U），连用10～14日。（三）全身用药：1.对不能耐受局部用药者、未婚妇女及不愿采用局部用药者可选用口服药物。常用药物：氟康唑150mg，顿服。也可选用：伊曲康唑每次200mg，每日1次，连用3～5日；或采用1日疗法，每日口服400mg，分2次服用。2.对于单纯性VVC，全身用药与局部用药的疗效相似，治愈率80%～90%；对于复杂性VVC，如临床表现严重的VVC，不良宿主的VVC，无论局部用药还是口服药物，均应延长治疗时间，若为局部用药，延长至7～14日；若为口服氟康唑150mg，则72小时后加服1次。（四）复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrentvulvovaginalcandidiasis，RVVC）的治疗：由于外阴阴道假丝酵母菌病容易在月经前复发，故治疗后应在月经复查阴道分泌物。若患者经治疗临床症状及体征消失，真菌学检查阴性后又出现真菌学证实的症状称为复发，若一年内发作4次或以上称RVVC。外阴阴道假丝酵母菌病经治疗后约有5%患者复发，部分复发病例有诱发因素，但大部分患者复发机制不明。抗真菌治疗分为初始治疗及维持治疗。初始治疗若为局部治疗，延长治疗时间至7～14日；若口服氟康唑150mg，则72小时后加服1次。常用的维持治疗：氟康唑150mg，每周1次，共6个月；或克霉唑栓剂500mg，每周1次，连用6个月；伊曲康唑400mg，每月1次，连用6个月。在治疗前应作真菌培养确诊，治疗期间定期复查监测疗效及药物副作用，一旦发现副作用，立即停药。（五）性伴侣治疗：约15%男性与女性患者接触后患有龟头炎，对有症状男性应进行假丝酵母菌检查及治疗，预防女性重复感染。无症状者无需治疗。（六）妊娠合并外阴阴道假丝酵母菌病的治疗：局部治疗为主，禁用口服唑类药物。可选用克霉唑栓剂、硝酸咪康唑栓剂、制霉菌素栓剂，以7日疗法效果好。『洪家铁：《中西医临床妇科学》』霉菌性外阴炎应以局部治疗为主，同时应保持卫生，防止传染。（一）一般治疗：温水坐浴清洗外阴、勤换内裤、保持外阴清洁、干燥。可给制霉菌素片以预防或治疗肠道的念珠菌病。（二）局部治疗：局部治疗可选用以下几种方法：1.制霉菌素膏：洗净外阴后局部涂擦、每晚1次或早晚各1次，共同10～14天；2.1%龙胆紫，每周3-4次涂擦外阴，尽量不要浓度过大或涂擦过频，以免引起化学性外阴炎和表皮溃疡；3.2%克霉唑软膏或达克宁霜，每日1次，涂擦外阴。『洪家铁：《中西医临床妇科学》』积极治疗糖尿病；在长期大量应用抗生素、肾上腺皮质激素、雌激素时，应注意预防本病的发生；保持卫生习惯，杜绝传染。『洪家铁：《中西医临床妇科学》』（一）释名本病在临床上主要以外阴瘙痒、甚则痒痛难忍、局部灼热、伴有小便淋漓涩痛为其特征，严重者瘙痒可涉及后阴或大腿内侧。（二）发病机制本病的发生主要与肝、脾功能失常关系密切，肝脉绕阴器，主藏血，为风木之脏，脾主运化水湿。肝经湿热或肝郁脾虚，化火生湿，均可使湿热之邪随经下注，蕴郁生虫，虫蚀阴器或因忽视卫生，感染虫U，虫蚀阴部而发为阴痒。『洪家铁：《中西医临床妇科学》』本病以前阴瘙痒、灼热为主证，可伴有带下量多，小便淋痛等症状。临证时应从局部瘙痒及全身情况综合分析以辨其因。本证一般多为湿热下注、湿热生虫所致。湿重者，瘙痒较甚，带下量多，常伴胸闷纳呆；热重者，局部灼热较重，甚则溃烂，常伴心烦不宁，小便赤涩淋痛。临证当需注意与癣证及湿疹相鉴别。（一）脾虚湿盛（湿重于热）：1.主证：外阴瘙痒、有灼热感，甚则波及后阴及大腿内侧，带下量多有味，胸闷纳呆，体倦乏力，小便混浊。舌体胖，舌质淡红或边有齿痕，舌苦厚腻，脉濡或濡数。2.分析：肝郁脾虚化火生湿、湿热下注、蕴结生虫、虫蚀阴部而发阴痒；湿邪蕴结、脾阳被困，故见胸闷纳呆、体倦乏力；湿热下注，秽液下流，故见带下量多有味、小便混浊；舌脉为湿热蕴结、湿浊较盛之象。（二）肝经湿热（热重于湿）：1.主证：外阴瘙痒、灼热，甚则波及后阴及大腿内侧，伴有心烦易怒，坐立不安，胸胁胀痛，口苦而干，大便秘结，小便赤涩淋痛。舌红，苔薄黄，脉弦数。2.分析：肝经湿热下注、蕴结阴器，蕴久生虫，虫蚀阴部而发阴痒，且灼热较甚；肝经郁火，气郁不畅，肝失疏泄，故见烦躁不安、胸胁胀痛。余证及舌脉均为肝经湿热之象。『洪家铁：《中西医临床妇科学》』本病的治疗当重在调理肝脾的功能，使肝舒则气机和畅，脾健则水湿得运，以治其根本。并以内服汤剂、丸剂与局部用药相结合的方法，以清热利湿、杀虫止痒之剂以标本兼治，其效更佳。（一）辨证选方：1.脾虚湿盛（湿重于热）：（1）治法：健脾利湿、兼以清热、杀虫止痒。（2）方药：萆Z渗湿汤加减。苍术15g，苡仁20g，白术15g，萆Z15g，黄柏15g，赤苓20g，丹皮15g，泽泻15g，通草15g，苦参15g，白鲜皮20g。带下多有味者，加椿根皮15g，鱼腥草15g，败酱15g；胸闷纳呆者，加陈皮15g，木香10g。2.肝经湿热（热重于湿）：（1）治法：疏肝泻热、兼以利湿、杀虫止痒。（2）方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草15g，黄苓10g，当归15g，生地15g，柴胡10g，泽泻15g，车前子15g，苦参15g，白鲜皮20g。小便淋痛者，加扁蓄15g，瞿麦15g；心烦胁胀者，加焦桅15g，郁金15g；大便于结者，可加大黄5g。（二）中成药1.妇炎平胶囊：具有清热解毒、燥湿止带、杀虫止痒之功效。主治外阴及阴道的多种炎症。可用于治疗霉菌性外阴炎，每次1-2粒，于睡前洗净外阴，打开胶囊，将药粉撒涂于患处，每日1次，10天为一疗程。2.锡类散：具有清热解毒、去腐生肌的作用。主治各种热毒炽盛之证。可用于治疗霉菌性外阴炎感染溃疡流水者，每日1次，涂于创面。（三）其它1.外洗法：（1）苦参30g，黄柏、薄荷、明矾、硼砂各15g。煎汤坐浴，每日1次。（2）蛇床子、川椒、明矾、苦参、百部各15g。煎汤熏洗，每日1次，10次为一疗程，有破溃者去川椒。2.外搽法：（1）珍珠散：珍珠、青黛、雄黄各3g，黄柏15g，儿茶6g，冰片0.03g。研细末外搽。（2）蛤粉3g，雄黄1.5g，冰片0.3g。共研细末外涤或用麻油调匀涤擦外阴。『洪家铁：《中西医临床妇科学》』霉菌性外阴炎以中医药治疗效果较好，治疗时应重视整体与局部的结合。其内服方基本应以健脾疏肝、清热利湿、杀虫止痒为治则，可根据不同的具体情况辩证治疗。其外治法包括外洗、外涂法，均有多种行之有效的药物配方，可从中选用。在应用中药的同时，可配合制霉菌素片口服，以治疗并预防肠道念球菌感染，并对外阴的霉菌有一定的治疗作用，一般辨证准确，用药及时得当，多能治愈。1.乐杰：《妇产科学・第六版》，人民卫生出版社，2004，P2592.洪家铁：《中西医临床妇科学》，中国中医药出版社，1999，P65教科书已将霉菌性外阴炎和霉菌性阴道炎统称为外阴阴道假丝酵母菌病，但考虑临床上的习惯应用，仍继续延用此病名。