【摘要】目的探讨肝胆管结石合并胆汁性肝硬化门静脉高压症的外科治疗方法。方法全面评估患者，积极术前准备，对大多数患者施行一次性胆道手术，治愈率为95.5%。结论胆汁性肝硬化门静脉高压症患者经去除胆道结石梗阻，建立有效引流后肝硬化门静脉高压症有可能逆转，故对大多数患者可行一次性胆道手术治疗。
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【关键词】胆结石胆汁性肝硬化高血压门静脉外科手术
肝胆管结石致胆管狭窄合并胆汁性肝硬化门静脉高压症（portalhypertensioninsecondarybiliarycirrhosisbyhepafolithiasis，PHSBCH），是肝胆管结石病伴长期胆道梗阻、感染引起肝纤维化及胆汁性肝硬化的后果，是胆源性门静脉高压症的主要病因[1]。由于病史长，合并的门静脉高压症又多呈不典型表现，患者常伴有肝功能不良、腹水、脾功能亢进和食管静脉曲张等。肝胆管结石并发门静脉高压症，临床处理颇为困难，目前尚未有统一定论，我科自2001年至2006年8月间收治21例，现对临床资料进行分析，并对其外科处理予以探讨，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组男9例，女12例，发病年龄36~74岁，平均48.7岁，手术前均进行CT、彩色多普勒超声、胃镜、上消化道钡餐、血液生化、血常规等检查，了解肝脏和脾脏形态、门静脉及交通支血管走向、门静脉血流动力学改变、脾功能亢进及食管静脉曲张程度。均为肝内胆管结石患者，其中胆总管下段狭窄5例，左右肝管汇合部以上狭窄16例。所有患者均经手术或病理证实为胆汁性肝硬变，均有肝硬化、脾肿大表现；合并严重脾肿大和脾功能亢进10例。所有患者均有不同程度的食管静脉曲张（均经胃镜证实）。入院时上消化道出血5例，肝性脑病3例，术前严重黄疸，大量腹水及肝昏迷3例。并发肝脓肿2例，肝功能Child分级：A级8例，B级10例，C级3例。其中有2例行再次手术，行急诊手术3例。
1.2手术前准备通过手术前检查；对患者营养状态和肝功能分级进行评估。补充血容量，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，纠正贫血、
低蛋白血症及凝血机能障碍，改善营养状态，有腹水者可适当使用利尿药及抗生素。根据每个患者情况进行个体化的手术方案设计。
1.3手术方式取尽肝内结石后，胆总管外引流5例；肝叶切除（左外叶3例，左半肝切除2例，右半肝切除1例）胆道外引流6例，左或右肝管外引流2例；胆总管空肠Roux?鄄Y吻合2例；Ⅰ，Ⅱ级肝管或肝门胆管经整形后大口径空肠Roux?鄄Y吻合6例。合并行脾切除加门奇静脉断流术3例，本组患者未行分流术。
1.4术后并发症食管静脉破裂和
胆道出血2例，胆漏伴严重感染2例，严重的黄疸、腹水、低蛋白血症等肝衰3例，
胸腔积液4例。呼吸道感染2例。
1.5结果治愈20例，死亡1例，死亡原因为食管静脉破裂出血，严重肝功能衰竭，
休克死亡。
2讨论
2.1本症病因及病理本病是由于肝胆管结石、狭窄、反复阻塞及感染后肝实质损伤的结果。由于长时间的胆道梗阻与感染，尤其是不全性梗阻继发的肝脏改变，表现为汇管区纤维化分隔肝实质，肝小叶细胞数量减少消失，肝叶纤维化，萎缩性血管改变，使门静脉管腔缩小，管壁不规则增厚，肝动脉支明显扩张，数目增多及动脉炎。由于门静脉血流减少，肝细胞变性坏死，数目减少，被纤维组织替代，患肝萎缩，健侧肝代偿性增大，肝门结构转移，移位和门静脉扭曲致门静脉高压形成[2]。另外，在肝胆管结石病治疗过程中如肝门部狭窄，未能解除胆管狭窄的胆肠吻合术，反复肝外胆道取石又未能切除肝内病灶，均能加速向胆汁性肝硬化演变，这些渐进
性病理改变如获早期的胆道减压、去除结石解除梗阻可终止或逆转，否则将最终演变为肝硬化门脉高压症。
2.2治疗肝胆管结石合并胆汁性肝硬化门脉高压症的手术目的主要在于解除胆道梗阻，及时有效地引流胆道，控制感染，在有效缓解胆道压力同时也降低了门静脉压力，本组12例经病因治疗后，脾肿大及脾亢均有缓解，复查胃镜其食管静脉曲张也得到缓解或痊愈。因此，除非有严重脾亢需行脾切除，急诊上消化道出血应急处理失败需行断流术或分流术外，多数患者可予观察。本组有3例在胆总管引流同时行断流术，其肝功能B级或C级经治疗后使黄疸减退、凝血机制改善或纠正，腹水减少或消退；有1例为肝功能B级经内科治疗仍不能控制出血而急诊手术。
2.3手术方法选择由于外科处理涉及肝胆管结石病与门静脉高压症二个病的统筹考虑，是先解决门脉高压症还是先处理胆道梗阻？是一次手术同时处理二者还是分期手术治疗？目前仍有许多争论[3-4]。鉴于肝胆管结石并发的胆汁性肝硬化门脉高压症的病理变化有些阶段是可逆的，即经过解除胆管狭窄，去除肝内胆管结石后肝硬化、门脉高压症有缓解趋势，因此对大多数患者可采取一次性胆道手术，本组患者18例均先经胆道一次较彻底的手术。有15例经长期随访观察后门脉高压症有程度不等缓解，勿需后期手术治疗。有3例伴急诊上消化道出血均行一期联合手术。患者情况差，临床表现又以胆道梗阻为主，又无门脉高压症紧急情况，则先完成胆道取石、解除狭窄及胆道重建引流，之后根据门静脉高压的进展情况决定手术与否。另外，当肝功能损害明显，胆管炎发作频繁，重度黄疸，特别是在术中发现肝脏萎缩、体积明显变小时，第一期尽量采用胆道引流，使胆道感染得到控制；肝功能损害减轻，门静脉压力降低，再行二期彻底的胆道手术，包括肝叶切除、肝门部狭窄的切开整形等术。本组有2例患者因为低蛋白血症、严重黄疸，术中见硬变的肝脏整个被大网膜粘连包围，肝门区暴露困难，出血多，当机立断仅行胆管引流术，在3个月后再行肝外叶切除术及脾切除术。有学者认为[5]，当遇到解剖肝门失血多而被迫中止过手术的患者，仅行门静脉高压症的手术（如分流术）而对胆道病变不作处理，使门静脉压力下降，肝门区门静脉高压得以改善，以利二期手术时解剖。本组患者未行分流术。
我们认为实施一次性手术条件如下：①肝功能损害已恢复正常或大致正常。②胆管炎发作已控制4周以上。③手术人员较熟悉肝门部的解剖，肝叶切除技术熟练。总之对于肝胆管结石合并门静脉高压症制定一个合理的手术方案十分必要，应针对每一位患者的特点，尽快有效地改善全身情况，采取足够有效的抗生素控制感染、补充营养及凝血因子消除腹水等一系列措施，创造大多数患者均能一次性手术的条件。本组中有2例患者入院时病重，表现为严重肝衰，有大量腹水、黄疸，有1例肝性昏迷，经保守治疗3周后，消除腹水，纠正肝功能，均行一次性手术，其中1例联合行脾切除断流术，术后恢复顺利，痊愈出院。
【参考文献】
[1]王曙光，王敖川，蔡景修，等.胆源性门静脉高压[J].腹部外科，1999，6（2）：63-65.
[2]黄志强.黄志强胆道外科学[M[.济南：山东科学技术出版社，1999：517-522.
[3]何振平.门脉性胆道病的诊断与治疗[J].肝胆胰外科杂志，2002，10（2）：152-153.
[4]胡国治，郭永忠，江克翔.肝胆管结石合并胆汁性肝硬化门静脉高压症的临床研究[J].中华肝胆外科杂志，2002，10（8）：586-587.
