医学论文,磁共振血管造影在评价门静脉高压症患者断流手术效果中的价值

磁共振血管造影在评价门静脉高压症患者断流手术效果中的价值

　　中华外科杂志2000年第38卷第2期

　　陈立波　杨炼　杨镇　戴植本

　　摘　要：目的：探讨磁共振血管造影在评价对于门静脉高压症患者行脾切除加贲门周围血管离断术手术效果中的价值。　方法：15例门静脉高压症患者行脾切除加贲门周围血管离断术,分别在术前1周、术后2周采用Siemens1.5T磁共振仪测定门静脉直径、侧支循环、曲张静脉和门静脉主干流速及流量的改变。　结果：门静脉高压症患者术后2周门静脉主干直径明显变小，胃底曲张静脉、食管曲张静脉和食管支、高位食管支术后复查均消失或明显改善；术后门静脉血流速度、血流量比术前降低；15例患者中9例患者术后胃体显影强度增加。　结论；磁共振血管造影对于门静脉高压症患者的门静脉系统显影良好，并可进行血流动力学的客观评价，在无创性评价手术效果和预测患者预后中有重要的价值；术后胃体静脉性充血增加可能是断流术后门静脉高压性胃病增加的重要原因。

　　关键词：高血压，门静脉　磁共振血管造影术　血液动力学

　　磁共振血管造影术（MRA）是一种基于磁共振显像的新的血管显示方法,但用于门静脉系统的报道尚为数不多。我们曾对其在门静脉高压症（PHT）患者门静脉系统显像和血流动力学检测中的价值进行了初步评价，但对于MRA用于门静脉高压症手术效果的评价还未见报道。我们通过对15例门静脉高压症患者手术前后门静脉系统的解剖和血流动力学参数进行MRA对比测定，初步探讨MRA在门静脉高压症手术效果评价和预后预测中的价值。

　　资料与方法

　　1．临床资料：门静脉高压症患者15例，均经病史、体检、肝功能、B超、手术和病理学确诊。其中男性13例，女性2例；平均年龄45.3岁;肝炎后肝硬化12例，酒精性肝硬化1例，血吸虫性肝硬化2例。6例3个月内有出血史；肝功能按Child-Pugh分级：A级8例，B级7例。对照组为10例健康志愿者。

　　2．手术方式：采取脾切除加贲门周围血管离断术。分别在术前1周、术后2周对患者进行MRA检查，同时用多普勒彩超测定患者的门静脉相关系数，和MRA相对照。

　　3．技术参数：选用1.5TMagnetomVision（Siemens）磁共振仪。首先作肝脏T1加权、T2加权扫描；相位对比法（phasecontrast，PC法）在门静脉主干中点垂直门静脉主干（心电门控）扫描，测量门静脉流速、流量、流向等血流动力学指标；10～20s内经肘静脉人工快速注射造影剂Gd-DTPA0.2mmol/kg，4～5s后在患者屏气状态下用3D－FISP序列扫描门静脉系统（20s／次，间隔7～8s，重复扫描3～4次），最大强度投射法（maximumintensityprojection，MIP）重建血管图像。在门静脉主干（mainportalvein，MPV）中点（冠状面）测定血管直径。

　　4．统计学分析：用STATA软件对患者手术前后进行配对t检验。

　　1．脾切除加贲门周围血管离断术（pericardialdevascularizationandsplenectomy,PCDV），手术前后门静脉高压症门静脉系统管径对比。

　　正常对照组门静脉直径平均为（1.13±0.10）cm,门静脉高压症患者MPV平均直径为（1.58±0.21）cm,较正常对照组患者明显增加（P＜0.05）,PCDV术后2周MPV直径降为（1.36±0.14）cm,血管面积也明显减小（P＜0.05）。

　　2．门静脉高压症患者门静脉主干血流动力学在PCDV手术前后的改变见表1。

表1　对照和门静脉高压症患者断流术前后门静脉血流动力学变化（x±s）

　　注：△与术前组比较P＜0.05　　PHT患者术前MPV的平均流速、流量高于正常对照，但与对照组无显著差异；PCDV术前MPV的平均流速为（10.52±1.69）cm/s,术后降为（8.35±1.75）cm/s（P＜0.05）;血流量则从（14.48±2.29）ml/s减为（8.58±1.71）ml/s（P＜0.05）,较术前明显下降。

　　3．15例门静脉高压症患者术前发现的胃底曲张静脉、食管曲张静脉，术后2周MRA复查均消失或明显较术前改善（图1，2），其中有9例患者的胃体显影强度在术后2周较术前增加（图3），表明这些患者术后胃壁静脉性充血有不同程度加重。

图11例门静脉高压症患者术前的门静脉系统显像，示肝脏变小，边缘不整，肝内门静脉分支显示减少，门静脉、脾静脉显著增粗，迂曲；冠状静脉增粗，胃底，食管曲张静脉清晰显示

图2断流术术后2周复查，门静脉变细，脾静脉不显影，冠状静脉、胃底曲张静脉、食管曲张静脉消失

图31例门静脉高压症患者术后两周复查，胃底显影强度明显较术前增加（↑）,脾静脉仍有部分显影,可能来自胰腺等处的血流供应

图41例门静脉高压症患者由于手术不彻底,术后复查仍可见到食管的曲张静脉显影（↓）

　　4．Doppler彩超测定PHT患者的术前MPV，平均血流速度为（14.12±5.07）cm/s,术后2周降为（12.97±3.53）cm/s;MPV直径由（1.53±0.16）cm降为（1.41±0.18）cm，和MRA测定结果变化趋势相一致，但彩超结果无统计学意义。

　　磁共振血管造影是基于磁共振显像技术基础上的血管显示技术，具有无创性、无放射性，造影剂无过敏、无肝肾损伤等优点，且可通过流空效应和相位效应，经过计算机重建出完整清晰直观的空间图像［1］。我们曾在MRA对门静脉高压症患者的门静脉解剖的研究中，发现该技术具有成像质量好，能提供比彩超等影象学检查更详细的血管三维信息，并能清晰地显示其他影象学方法难以显露的食管、胃底曲张静脉、侧支循环及可进行无创性的血流动力学研究等优点，明显优于超声等影象学检查，对术前评价和指导手术方法的选择有一定的价值［2］。我们在本研究中进一步探讨MRA在评价脾切除加贲门周围血管离断术（PCDV）手术效果和在预后估计中的作用。

　　断流术是否增加门静脉高压症患者的门静脉向肝血供一直存在着争论。以往认为术后门静脉向肝血供增加，而近年来随着彩超等方法的广泛应用，测定结果差异较大。有认为脾切除加贲门周围血管离断术后门静脉血流灌注增加，但多数学者认为断流术不增加或降低术后门静脉的向肝供血［3-5］。这种结果差异不仅和选择的病例、手术方法、测定手段、测定时间等因素有关，也和彩超这种强烈依赖于操作者经验的检查方法存在重要关系。我们曾经对断流术前后门静脉高压症患者的肝脏灌注进行对比研究，发现彩超并不能真正反映肝脏灌流，也对其反映门静脉向肝血流的价值提出怀疑（另文发表）。我们应用MRA对脾切除加贲门周围血管离断术手术前后门静脉高压症患者的门静脉改变进行对比测定。结果表明，门静脉高压症行脾切除加贲门周围血管离断术后2周患者的平均MPV直径、血管面积以及血流速度、血流量均下降。由于MRA是独立于操作者的客观检查，所以本组的结果较彩超更可靠。

　　术中断流不彻底，食管支、高位食管支等侧支血管的遗漏是PCDV术后早期再出血的首要原因;由于缺乏有效的检测手段这种遗漏以前往往难以在术后早期发现。而MRA的术后早期随访可以清晰显示断流手术的范围以及有无重要侧支血管的漏扎等。本组中1例患者断流不彻底，术后的MRA图像上可以清晰显示该遗漏的侧支血管（图4），而这是彩超等影象学检查无可比拟的。虽缺乏相应的资料，我们推测MRA在术后的长期随访中也有着重要的价值，其可以无创性地显示术后侧支循环的再形成、门静脉血流动力学的改变等及与术后再出血、肝功能变化的关系等，在评价和预测手术的长期疗效和手术后的长期并发症方面有重要的价值。

　　门静脉高压性胃病是门静脉高压症时上消化道出血的重要原因，其发生与门静脉高压症时门静脉系统呈高血流动力、高阻力状态、胃壁血液回流阻力增加、胃壁内粘膜下动静脉短路大量开放，造成胃粘膜的缺血、缺氧等因素密切相关。多数学者认为断流术后门静脉高压性胃病的发生率增加，有人发现贲门周围血管离断术后胃壁静脉压较术前显著增加［6］。本组15例患者中，9例在术后的MRA图像上表现为部分胃体血管显影强度增加，表明贲门周围血管离断术后部分患者的胃壁静脉性充血增加。因而我们认为断流术后胃壁的静脉性充血增加可能是门静脉高压性胃病的发病率增加的重要原因；这种充血增加可能是贲门周围血管离断术后门静脉高压没有得到根本改善，且经胃脾区的异常反流被大量阻断，从而加重了胃粘膜下的循环阻力和粘膜缺血、缺氧矛盾的结果。

　　我们的结果表明，在用于接受贲门周围血管离断术治疗的门静脉高压症患者手术前后的对比研究中，MRA能对比手术前后门静脉系统解剖学的改变，包括门静脉直径、面积的变化，侧支循环的消失，胃壁血流的变化等，并能对手术前后门静脉血流动力学的变化进行无创性的对比测定，因而MRA作为无创性的客观检测手段在评价手术的彻底性和手术效果方面有着重要的价值。另外，由于MRA在术后早期就可发现有无侧支血管的遗漏、术后是否有胃体充血的增加，并能及时发现侧支循环的再形成等，因而在判断术后再出血及再出血的原因等方面有积极的意义。结合血流动力学的无创性研究，MRA可在术前确定患者门静脉高压症的严重程度，指导手术方式的选择，术后可评价手术效果，预测再出血的危险性或确定出血的来源等，还可进行长期随访以评价患者的预后等。因此，磁共振血管造影在门静脉高压症的诊断和治疗中有着重要的价值。

　　作者单位：陈立波　430030武汉，同济医科大学同济医院外科

　　杨　镇　430030武汉，同济医科大学同济医院外科

　　戴植本　430030武汉，同济医科大学同济医院外科

　　杨　炼　同济医科大学协和医院放射科

　　参考文献

　　［1］　BrownJJ,NaylorMJ,YaganN,etal.Imagingofcirrhosis.Radiology,1997,202:1-15.

　　［2］　陈立波，杨炼，杨镇．磁共振血管造影对门静脉高压症患者门静脉系统解剖的研究．中华普通外科杂志，1999，14：374-376.