间质性肾炎
jianzhixingshenyan
间质性肾炎
interstitialnephritis
以肾间质为主要发病部位的肾脏病，由于间质性肾炎几乎都有肾小管受累，故又称肾小管－间质性肾脏病。本病常见，约占肾脏病的1/3。约1/3的慢性肾功能衰竭的病因是慢性间质性肾炎。
肾间质是肾脏的支持组织，分布在肾小球和肾小管之间，有血管、淋巴管及神经的结缔组织。皮质中少而疏松，髓质的肾乳头管之间含较多肾间质。正常时这些纤细的支持组织在光镜下并不明显。急性间质性肾炎时，间质有水肿、细胞浸润。过敏性间质肾炎伴有大量的嗜酸细胞浸润。肾小管上皮细胞变性、严重者有坏死。慢性间质性肾炎，除细胞浸润外，以不同程度的间质纤维化，肾小管细胞萎缩为主。
临床表现多种多样。急性间质性肾炎的急性感染症状为发冷、发热、血中多形核白细胞增高。过敏反应是发热、皮疹、淋巴结肿大、嗜酸细胞增多。肾脏受累以血尿、少尿、不同程度的肾功能改变，严重者可发生急性肾功能衰竭。慢性间质性肾炎，可无任何症状，仅在体检时或因其他疾病就诊时发现本病，也有较早出现肾脏浓缩功能障碍；低钠血症；酸中毒等。根据临床和病理分成急性和慢性，急性间质性肾炎有间质水肿，嗜中性、嗜酸性细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞和单核细胞为主。急性细菌性肾盂肾炎和急性药物致成高敏性肾炎是两种最常见的急性间质性肾炎。慢性间质性肾炎有肾间质纤维化，肾小管萎缩和单核细胞的间质浸润，当病因及临床症状明显时容易诊断，但多数病人第一次出现的是非特异性
肾功能不全的表现，肾小管的功能损害较肾小球严重且出现得早。这时只有通过病人的临床、职业和病史彻底调查研究以及放射科和化验检查才能发现间质肾小管的损害。间质性肾炎是急性和慢性肾功能不全的常见重要原因，但多数的急慢性间质性肾炎是可以防治的，若能及时找出病因，予以恰当处理，可防止这些病人发生不可逆转的尿毒症。
急性间质性肾炎 按病因分为六类：①急性细菌性肾盂肾炎，是细菌直接侵犯肾盂肾实质的急性化脓性炎症。②感染性急性间质性肾炎，主要是金黄色葡萄球菌病、链球菌病、白喉、弓形体病、布鲁斯氏菌病、病毒病而致，其病原体不直接侵害肾间质，而是病原体或其毒素引起的一种变态反应
性病变。③急性药物致成过敏反应间质性肾炎。④急性特发性间质性肾炎，无明显病因，无感染源和肾毒素，临床可伴有嗜酸细胞增多，眼葡萄膜炎和骨髓淋巴结肉芽肿，少尿，肾活检为急性间质性肾炎。用激素治疗有效。其发病机理可能为免疫障碍所致。⑤系统性疾病伴随急性间质性肾炎，如系统性红斑狼疮、干燥综合征。⑥肾异体移植排斥致急性间质性肾炎。
药物过敏性急性间质性肾炎 近20年来药物为急性间质性肾炎的主要病因，也是急性肾衰的一个重要原因。很多药物可以引起急性间质性肾炎，最早报告的是磺胺药，接着是青霉素特别是新型青霉素，80年代以来引起本病的药物多种多样,而且是混合用药的结果。①β-内酰胺类抗生素：青霉素类（青霉素G,新型青霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素、羟氨苄青霉素）；先锋霉素类（先锋霉素、、、。②其他抗生素：复方新诺明、利福平、雷米封、四环素、红霉素、氯霉素、庆大霉素。③非类固醇抗炎药：消炎痛、保太松、布洛芬、甲灭酸、舒林酸、安替吡林等。④利尿药：噻嗪类、速尿、氯噻酮。⑤其他如甲氰咪呱、别嘌呤醇、硫唑嘌呤、苯巴比妥等引起的急性间质性肾炎屡有报道，近年报道100余种药可引起急性间质性肾炎。植物类的中药也可引起本病。
发病机理 不是药物的毒性作用，而是药物引起的变态反应性炎症。是一种免疫介导的疾病。其证据有①在肾小管的基底膜上可找到抗肾小管基底膜抗体IgG及C3呈线条状沿肾小管基底膜沉着，在循环血中查到抗肾小管基底膜抗体（TBM）；②本病患者血液中的IgE水平升高，在肾间质浸润的浆细胞中含有IgE成分。提示IgE介导的第型（速发型）变态反应可能在本病起作用。③细胞介导的免疫机制：首先有单核细胞浸润，包括上皮样细胞、多核巨细胞；在药物致成急性间质肾炎中有细胞介导免疫和皮肤过敏；在一些病人中免疫组织学的研究显示，浸润中占优势的为T-淋巴细胞；许多动物模型支持在急性间质性肾炎中细胞免疫起作用。
临床表现 药物性过敏间质性肾炎的病理改变为弥漫性间质水肿、大量嗜酸性细胞浸润和肾小管损伤；肾小球常是正常或轻度系膜细胞增生，可示肾小球轻微病变。
临床表现为全身过敏：发热，通常在开始的感染消退后出现第二个体温高峰；多形态的、搔痒的、颜色鲜红的斑丘疹、麻疹样皮疹，甚至表现为红斑样皮肤改变；过敏性关节炎见于利福平过敏；可以有淋巴结肿大；嗜酸细胞相对及绝对计数增高是本病过敏反应的常见表现。病人可同时具备发热、皮疹和嗜酸细胞增多。但非类固醇抗炎药临床很少有上述过敏表现。尿检查异常：几乎所有病人都有无菌性白细胞尿。用赖特氏染色主要为嗜酸细胞,对诊断很有价值。绝大部分有血尿,只一部分为肉眼血尿。蛋白尿是轻度或中度，尿蛋白超过3.5g/24h并呈
肾病综合征表现者见于非固醇类抗炎药如消炎痛，因其病理变化除间质水肿炎症外，肾小球呈微小病变。肾功能损害：成人患者中,多数出现急性肾功能衰竭,特别是老年人，可以少尿或无尿起病。表现为非少尿型的急性肾衰也常见。或以逐渐发展的肾小球滤过率下降和（或）氮质血症为特点。临床对这种隐匿起病的肾功能损害,应有充分的警惕。除了肾小球滤过功能损害外,近端小管损害表现为肾性糖尿，肾性氨基酸尿。远端肾小管功能损害的表现为尿的浓缩功能下降,尿比重低,肾小管酸中毒，因排钾能力损害引起高血钾（见于用非类固醇抗炎药），可有失钠性肾炎表现。
诊断 临床上出现下列情况应首先考虑急性药物过敏性间质性肾炎：可疑的过敏药物应用史；全身过敏表现；尿化验异常（无菌性白细胞尿、嗜酸细胞占主要和（或）血尿、蛋白尿）可以有肾病综合征表现；肾小球的滤过功能于短期内出现进行性损害伴近端和（或）远端肾小管功能的部分损坏。其中具备前三条即可诊断。对可疑的病历要进行肾穿。
鉴别诊断 因为药物性急性间质性肾炎经常表现突然的肾功能恶化、少尿、所以应与下列情况鉴别：①急进型肾小球肾炎,起病前可有感冒病史,有血尿、蛋白尿、少尿无尿进展性发展成尿毒症为特点。常有较严重的贫血，预后甚差。但无可疑药物应用史，无发热、皮疹及血中嗜酸细胞增高、血IgE升高等过敏反应表现。②急性肾衰即急性肾小管坏死可以由青霉素、庆大霉素等引起，除急性肾功能衰竭表现外,无全身过敏反应表现,血中IgE阴性,抗肾小管基底膜抗体及抗药物抗体阴性。③急性肾小球肾炎可以引起肾衰，一般表现为有链球菌感染史,有高血压、水肿、血尿、蛋白尿、氮质血症,早期血中补体C3低,多见于儿童、本病预后好,临床无过敏表现。④原有肾小球疾病（原发或继发），当出现原因不明的急性肾衰和无法解释的肾功能下降的慢性肾衰病人,也应仔细排除急性药物性间质性肾炎。血中IgE升高、血和尿中大量嗜酸性细胞有助于鉴别诊断，必要时进行肾穿刺活检以明确诊断。
治疗 若及时诊断处理，绝大部分可治愈。①及时诊断,停用过敏药。②支持疗法,包括一般抗过敏药。③本病是一种免疫反应性疾病，根据发病机理，可应用肾上腺皮质激素。④急性肾衰处理，必要时用透析疗法渡过急性肾衰阶段。
慢性间质性肾炎 由多种疾病引起，分为四类：①原发于肾间质的疾病，慢性肾盂肾炎、肾结核、重金属（铅、镉）中毒性肾脏病、止痛药肾病、巴尔干地方性肾病、特发性间质肾炎。②原已有泌尿系统疾病，继发间质性肾炎，如膀胱输尿管返流性肾病、梗阻性尿路病、肾小动脉硬化、慢性肾小球肾炎、慢性肾移植排斥。③全身性疾病引起的间质性肾炎，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病、轻链病、淀粉样变、高尿酸血症、高钙血症、低钾血症，干燥综合征、结节病。④先天性、遗传性疾病：奥尔波特氏综合征、髓质海绵肾、髓质囊性病、多囊肾。
发病机理 ①因免疫障碍而致病如系统性红斑狼疮、肾移植。②直接浸润加高尿酸沉积如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤。③药物、钙在髓质高浓度沉积如止痛药肾病、高钙肾病。④累及的肾小管或肾微循环损伤如铅中毒肾病，止痛药肾病。
临床表现 慢性间质性肾炎并非急性间质性肾炎的延续，因为该病肾间质表现为慢性炎症，纤维组织增生，肾小管萎缩和纤维化，所以有共同的临床特征：①一些病人可无任何症状，无水肿、高血压，常以原发病表现为主。只在体检或因其他疾病就诊时发现贫血、轻度尿改变、尿素氮（BUN）升高而怀疑本病。可能就诊时BUN已达100～200mg/dl。②尿检查为轻度蛋白尿（±～+），24小时尿蛋白定量一般＜1.5克,且多＜0.5克尿沉渣有小量白细胞，常无管型和红细胞，为小分子量的肾小管性尿蛋白,尿内溶菌酶或β微球蛋白含量增加。③肾功能损害，受累的间质大部分在肾髓质，该部结构（亨利氏襻、直小血管、集合管）在病程早期出现功能障碍，肾小管功能损害较肾小球严重,出现也较早,为本病重要特点。在氮质血症出现前已有肾浓缩功能障碍,在GFR仅有轻度降低时，便可发生夜尿、稀释尿、尿液渗量浓度降低。当GFR进一步降低时尿最大渗量浓度等于或低于血浆渗量，病人出现烦渴、多饮、多尿等症状，严重时出现肾性尿崩症；保钠功能障碍，肾脏排钠的调节部位在肾单位的末端，包括集合管系统。由于肾小管和集合管的贮钠功能障碍，患者可失钠，尿钠排泄增加。严重失钠可出现血容量不足和低血压，排钾功能障碍，高血钾症多见，肾脏排钾功能障碍因代谢性酸中毒、使钾从细胞内向细胞外移动速度增加,同时肾小管泌钾减少,部分病人由于并存低肾素、低醛固酮血症使盐皮质激素缺乏，使肾小管泌钾功能障碍。部分病人排钾多而致低钾血症。酸化功能障碍,主要是氨的排泄减少,肾脏清除氢离子的能力降低，使体液碳酸氢盐的再生减少，发生酸中毒时，肾小管以氯化钠的形式重复吸收滤过的钠，发生高氯性酸中毒。与经典的肾小管酸中毒不同的是慢性间质性肾炎没有泌氢障碍,因此尿pH值通常是正常的（＜5.5）。肾乳头坏死的症状,急性肾乳头坏死时,病人常有
寒战、高热、肉眼血尿。若坏死性肾乳头脱落或血块阻塞输尿管，则引起腹痛和血尿。双侧乳头坏死可出现急性肾衰。尿沉渣中可找到坏死的组织碎片，肾盂造影有环状阴影充盈缺损。慢性者尚可见到肾髓质及乳头部钙化阴影。晚期肾功能不全症状，恶心、呕吐、厌食、贫血常很严重与肾功能减退的程度不成比例,约半数人发生高血压,但不如肾小球肾炎伴高血压严重。
诊断 慢性间质性肾炎病因复杂，临床表现无特异性，确诊较困难，诊断应从以下几方面着手：①询问病史，作病因诊断。②尿液检查：尿液沉渣变化极轻而尿浓缩功能明显减退（尿比重低）是本病的特点。尿中少量细胞，无细胞管型，少量低分子量蛋白尿，24小时蛋白定量＜1.5g。当合并肾小球疾病时可有较明显蛋白尿；伴肾脏感染时可有较多白细胞及白细胞管型；伴肾乳头坏死时，可见血尿及坏死脱落组织为肾小管结构。③肾功能检查：轻度慢性间质性肾炎肾功能可正常，有明显病变时，可有不同程度肾功能改变，但一般以肾小管功能减退为主，肾小球功能改变不明显，除非慢性间质肾炎与肾小球病并存也可出现明显肾小球滤过率减退。④X射线检查、放射性核素肾图检查，B超检查有助于诊断。⑤肾活检可以观察到皮质肾小管间质改变，对明确间质性肾炎的病因及特发性间质性肾炎的诊断有意义。
鉴别诊断 慢性间质性肾炎应与下列疾病鉴别：①慢性肾小球肾炎：高血压、水肿、蛋白尿（以中到大分子量蛋白为主）、血尿、管型尿，肾功能以肾小球损害为主，出现也早于肾小管。②继发性肾小球疾病如系统性红斑狼疮，除系统改变外尚有肾小球受损表现。③与其他原因特别是慢性肾炎致成尿毒症鉴别，关键在于病史，鉴别的重要意义在于慢性间质性肾炎的尿毒症是可防治的，及时发现，恰当处理，可防止发生不可逆性尿毒症。
治疗 ①控制和去除病因，使病变停止发展，及时解除
尿路梗阻，纠正代谢紊乱，有尿路感染时应积极的抗感染。肿瘤细胞直接浸润间质者应及时采取肾区放射治疗和全身化疗。②以肾小管功能障碍为主者应及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。防止因脱水、低血压等使肾功能进一步减退。③已发展成慢性肾衰者，按尿毒症处理，进行必要的透析疗法和肾移植术。
刘玉春
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