肺炎

肺炎概念：肺炎是肺实质的炎症，可由多种病原体引起，如细菌、真菌、病毒、寄生虫、或放射线、化学、过敏因素。肺炎是一种常见病。我国每年约250万例肺炎发生，12万5千人因肺炎死亡，其中老年人和机体免疫功能低下者伴发肺炎时，病死率尤高。病因分类：细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎真菌性肺炎其他病原体所致肺炎。解剖分类：大叶性（肺泡性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎。肺炎球菌肺炎概念：是由肺炎链球菌所引起，肺段或肺叶呈急性炎性实变，患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。病因、发病机理：肺炎球菌为革兰阳性球菌，常成对（肺炎双球菌）或成链排列（肺炎链球菌）。这些细菌为上呼吸道正常菌群，只有当免疫力降低时方始致病。肺炎球菌在干燥痰中能存活数月，但阳光直射1小时或加热至52摄氏度，10分钟即可杀死。发病以冬季和初春为多，与呼吸道病毒感染有一定关系。患者多系青状年，先有轻度上呼吸道病毒感染，或受寒，醉酒后，呼吸道防御机能受损，细菌被吸入呼吸道，在肺泡内繁殖。临床表现：患者常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染史。半数病例有数日的上呼吸道感染的先驱症状。起病多急骤，有高热，半数伴寒战，体温在数小时内可以升到39－40摄氏度，高峰在下午或傍晚，也可呈稽留热，与脉率相平行。患者可感全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩部，咳嗽时加重。患者急性面容，面颊靡红，皮肤干燥，口角鼻周出现单纯性疱疹。有败血症者，皮肤和粘膜可出现出血点；颈有阻力提示可能累及脑膜。肺实变时有明显体征：叩浊，语颤强，支气管呼吸音。实验室检查：血红细胞多在于２－３万ｕ／ｌ，中性粒细胞多在８０％以上，使用抗菌药物前作血培养，２０％可呈阳性。痰涂片检查有大量白细胞和革兰阳性菌。痰培养在２４－４８小时可确定病原体。Ｘ线检查：早期只见肺纹理增粗和受累的肺段，肺叶模糊。诊断：典型症状，体征。胸部Ｘ线检查。治疗：抗菌药物治疗一经诊断即可开始抗生素治疗。青霉素Ｇ为首选。抗菌药物疗程一般为５－７天，或在退热后３天停药。支持疗法：卧床休息，注意足够的蛋白质，热量，维生素的摄入。并发症处理。感染性休克的治疗。肺炎支原体肺炎概念：系由肺炎支原体所引起的呼吸道感染，有咽炎，支气管炎和肺炎。发病机理：疾病从上呼吸道开始，有充血，单核细胞浸润，向支气管和肺蔓延，呈间质性肺炎或斑状融合性支气管肺炎。临床表现：一般起病缓渐，有乏力，咽痛，咳嗽，发热，纳差，肌痛。Ｘ线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，有的从肺门附近向外伸展。血象：周围血中白细胞总数正常或稍增多，以中性粒细胞多见。起病后２周，约２／３的病人冷凝集试验阳性，滴定效价大于１：３２，滴度逐步升高，有诊断价值。治疗：治疗首选红霉素０.３ｇ，每日４次亦可用四环素抗生素。病毒性肺炎病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。呼吸道病毒可通过飞沫与直接接触传播，且传播迅速、传播面广。本病多发生于冬春季节，爆发或散发流行。儿童常见，成人较少见。婴幼儿、老人，原有慢性心肺疾病者或妊娠妇女，病情较重，甚至导致死亡。在非细菌性肺炎中，病毒感染约占25％-50％，引起肺炎的病毒多为腺病毒、流行性感冒病毒《梳感病毒）、耐流感病毒、呼吸道合胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、鼻病毒、巨细胞病毒等。患者可同时受一种以上病毒感染，并常继发细菌感染，近年来由于免疫抑制剂广泛应用于肿瘤与器官移植，常因此诱发严重的病毒性肺炎，且引起对移植器官的排斥反应。病毒性肺炎为吸人性感染，常有气管、支气管炎。病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎，感染可播及肺间质与肺泡而致肺炎。肺炎多为局灶性或广泛弥漫性，偶呈实变。炎性介质释出，直接作用于支气管平滑肌，致使支气管痉挛，临床上表现为支气管反应性增高。病变吸收后可留有肺纤维化。气道防御功能降低，易招致细菌感染。病毒性肺炎好发于病毒疾病流行季节，临床症状通常较轻，与支原体肺炎的症状相似，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出，常在急性流感症状尚未消退时，即出现咳嗽、少痰或为白色粘液痰、咽痛等呼吸道症状。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭、呼吸衰竭等合并症。因肺泡间质及肺泡内水肿，严重者可发生急性呼吸窘迫综合征。本病常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性罗音。白细胞计数正常，或稍高或偏低，中性粒细胞增多，血沉通常在正常范围，痰涂片所见的白细胞以单核细胞居多，痰培养常无致病细菌生长。胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润、但大叶实变及胸腔积液者均不多见。病毒性肺炎的致病原不同，其X线征象亦有不同的特征。如呼吸道合胞病毒肺炎的X线征象表现为肺门阴影扩大，肺纹理增粗，在支气管周围有小片状阴影，或有间质病变，肺气肿明显；腺病毒肺炎，则常呈小点状、斑片状阴影，或融合病灶，或大片状阴影，可有肺不张或肺气肿；流感病毒肺炎初起有肺门周围炎症浸润，继而呈节段性均匀状阴影，晚期为广泛片状或融合病灶；巨细胞病毒肺炎常呈双肺弥漫性间质性或肺泡浸润，少数表现为结节状阴影。病毒性肺炎的诊断依据为临床症状及X线改变，并排除由其他病原体引起的肺炎，确诊则有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒及病毒抗原的检测。呼吸道分泌物中细胞核内的包涵体可提示病毒感染，但并非一定来自肺部，需进一步收集下呼吸道分泌物或肺活检标本作培养分离病毒。血清学检查常用的方法是检测特异性IgG抗体，如补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验，但仅能作为回顾性诊断，并无早期诊断价值。本病的治疗以对症为主，卧床休息，居室保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。给予足量维生素及蛋白质，多饮水及少量多次进软食，酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道通畅，及时消除上呼吸道分泌物等。原则上不宜应用抗生素预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感抗生素。目前较有效的病毒抑制药物有：①利巴韦林（三氮唑核苷、病毒唑）具广谱抗病毒功能，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒。②阿昔洛韦（无环鸟苷）为一化学合成的抗病毒药，具有广谱、强效和起效快的特点。临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制者应尽早应用。③阿糖腺苷为嘌呤核苷类化合物，具有广泛的抗病毒作用。多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染。④金刚烷胺（金刚胺）为人工合成胺类药物，有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。临床用于流感病毒等感染。