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　　1.不同病原菌造成脑膜炎的临床特点

　　（1）流感杆菌（H.influenzae）脑膜炎　　流感杆菌为革兰氏染色阴性的多形性球杆菌，是婴儿脑膜炎最多见的致病菌。该菌在鼻咽腔增殖侵入人体，取道血运播散感染。流感杆菌按其荚膜多糖的不同可分为几个血清亚型，其中造成脑膜炎最多见的是流感杆菌B型。春末和秋季发病率最高。6～12岁的儿童患病率最高，而2个月以下婴儿患病率则较少，可能是因为此时体内尚存有来自母亲的抗体。其他易感因素还有镰状贫血、脾切除、免疫缺陷状态、慢性酒精中毒和慢性肺感染。硬膜外积液是儿童流感杆菌脑膜炎的最常见并发症。意识水平是流感杆菌脑膜炎预后的最重要指标。

　　（2）肺炎球菌（Pneumococcus;StreptococcusPneumoniae）脑膜炎　　肺炎球菌是革兰阴性菌，其毒性来自荚膜，在带菌者鼻咽腔内增殖。肺炎球菌的脂磷壁质（lipoteichjoicacid）是细菌细胞壁的成分,但不是荚膜,其参与介导强烈的炎性反应，夏季发病率最高。肺炎球菌脑膜炎感染的易感因素包括肺炎、鼻窦炎、中耳炎和乳突炎。比镰状细胞贫血患者肺炎球菌脑膜炎的发病率高5倍；其他易感因素还有脾功能低下,脾切除（特别是儿童）,酒精中毒，Wiscott-Aldridge综合征，HIV感染和艾滋病。肺炎球菌脑膜炎的死亡率可高达20%。意识障碍的水平和死亡率有直接关系，昏迷患者的死亡率竟高达70%。肺炎球菌脑膜炎是反复发作性脑膜炎最常见的病原菌，凡遇复发性脑膜炎应积极寻找解剖缺陷（如脑脊液漏,先天性皮窦道）和免疫缺陷。抗青霉素菌株肺炎球菌脑膜炎出现是治疗应注意的问题。

　　（3）脑膜炎双球菌或脑膜炎奈瑟菌（Meningococcus或NeisseriaMeningitides）脑膜炎　　脑膜炎双球菌为革兰阴性,肾形双球菌，多成对或4个相联排列，可自病人的血液、皮肤淤点和脑脊液中检出。但需用血琼脂或巧克力琼脂培养基培养。该菌对干燥、寒冷极敏感,体外生活力弱，营养需求高，易产生自溶酶而自溶，故采集标本或涂片时必须迅速。根据细菌的荚膜多糖抗原的不同，脑膜炎球菌可分A，B，C，D，X，Y，Z，W135，29E，1890，1486，1811等十余个血清群和亚型，国内引起流脑的主要为A群，其次为B和C群，Y群造成肺炎。　　脑膜炎双球菌脑膜炎多于春秋季呈流行性发生，发生在易感人群大量集聚和流动时。脑膜炎球菌首先侵入人体鼻咽部，在多数人细菌被迅速消灭或成为带菌者，当宿主免疫力和抵抗力低下时，则引起发病。细菌取道鼻咽腔进入蛛网膜下腔,通过筛板进入血流和脉络丛。脑膜炎同时可伴有菌血症。极少数发展成败血症。菌血症或败血症时，细菌常侵袭皮肤小血管引起小血管炎，从而使皮肤和眼球结膜等处出现淤点或淤斑，临床常以此表现作为流脑与其他细菌性脑膜炎的鉴别点之一。先天或获得性的IgG或补体的缺乏是引起发病的因素之一。常见的补体缺乏疾病有系统性红斑性狼疮、多发性骨髓瘤。肾炎和肝病晚期，皆易出现继发性脑膜炎球菌脑膜炎。细菌产生内毒素，可激活人体多种生物活性物质（如5-羟色胺，儿茶酚胺等），引起微循环障碍与弥散性血管内凝血（DIC），暴发型脑膜脑炎型是因脑部微血管先痉挛后扩张，大量血集聚和炎性细胞渗出，导致严重脑水肿和颅内压增高。

　　疾病发展有时极迅速，称为暴发型脑膜炎，患者于发病几小时内死亡。但脑膜炎球菌性脑膜炎的病程变化很大。人为的临床分型和分期对指导临床实践价值不大。华-佛综合征（Waterhouse-Friderichsensyndrome）发生在10%～20%的患者,死亡率极高。华-佛综合征的临床表现是皮肤淤斑，多融合成片，休克和肾上腺皮质出血，多合并DIC。皮肤淤斑首先见于手掌和脚掌，可能是免疫复合体沉积的结果。常见的非神经系统并发症有心包炎、心肌炎和关节炎。

　　（4）金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（StaphylococcusaureusandStaphylococcusepidermidis）脑膜炎　　葡萄球菌属为革兰阳性菌。是从神经外科手术和外伤患者伤口分离出的最常见的致病菌。葡萄球菌感染的来源还有感染性心内膜炎造成的感染性栓子，静脉注射毒品者和脑膜旁感染性灶，鼻旁窦感染和先天性皮肤窦道。骨髓炎和褥疮偶可造成中枢神经系统的葡萄球菌感染。葡萄球菌脑膜炎发病率虽不甚高，但却是神经外科和外伤的重要致病菌，其死亡率高。

　　（5）链球菌B组（无乳链球菌－Streptococcusagalactiae）脑膜炎　　链球菌B组是新生儿脑膜炎最多见的致病菌。造成脑膜炎的荚膜多糖是Ⅲ型。无乳链球菌产生多种毒性酶，如蛋白酶和透明质酸酶。医务人员可成为该菌的传播者。80%的链球菌B组脑膜炎患儿并发有肺炎，约50%患儿遗留有神经系统后遗症。

　　（6）单核细胞增多性李司忒菌（Listeriamonocytogenes）脑膜炎　　该菌是革兰阳性的特需厌氧菌。该菌和食物相关的暴发有关。潜在来源包括生奶制品，凉拌卷菜心和烹调欠熟的肉类食品。新生儿、老人和免疫功能缺陷者的患病危险更大；另外，妊娠、长期应用皮质类固醇激素、肾移植、糖尿病、白血病和艾滋病也是危险因素。HIV患者的单核细胞增多性李司忒菌的感染疾病中，71%为脑膜炎。当HIV患者的CD4计数低于500是患CNS李司忒菌感染的危险值。因为李司忒菌有利用宿主的细胞网架收缩系统（cytoskecontractilesystem）促进细胞－细胞的播散，使细菌得以避免与细胞外环境直接接触。所以，只有细胞介导的免疫，而不是免疫球蛋白或补体在预防李司忒菌上起作用。另外，也只有穿透细胞能力强的抗菌素治疗李司忒菌感染才有效。中枢神经系统的李司忒菌感染，临床可表现为脑膜炎、脑膜脑炎和后脑炎。李司忒菌易侵犯脑基底区域，所以易造成颅神经麻痹，特别是外展神经和面神经麻痹。李司忒菌也可直接侵犯皮质，在脑膜炎时发生脑脓肿。同样，李司忒菌感染可造成全身的感染，表现为败血症和局限性感染。李司忒菌感染的死亡率为25%左右，HIV感染者可高达30%。

　　（7）革兰阴性菌脑膜炎　　常见的有大肠杆菌（Escherichiacoli）绿脓杆菌（Pseudomonasaeruginosa），克雷伯杆菌属（Klebsiellaspp），沙雷菌属（Serratiamarcescens），和沙门菌属（Salmonellaspp）。近20多年来革兰阴性菌脑膜炎的发病率逐渐增加。革兰阴性菌脑膜炎多并发于头颅外伤，免疫缺陷的住院患者，年幼和老年患者，糖尿病，肝硬化，癌瘤和艾滋病患者。

　　（8）大肠杆菌脑膜炎　　是新生儿脑膜炎最常见的病原菌。多数感染情况是由于生产时，通过的母亲的产道所获得。大肠杆菌的特殊毒性是由于来自多糖荚膜的K1所致。新生儿由于将B淋巴细胞分化为分泌抗体浆细胞的机制尚不健全，所以合成抗荚膜抗体的能力尚有缺陷；另外，新生儿由T淋巴细胞促进合成抗体的机制还未发育完善。在偏远地区和农村，沙门菌仍是脑膜炎的主要病原菌。

　　2、宿主对不同病原菌的易感性

　　宿主的很多因素如年龄、并存的疾病，特别是免疫缺陷性疾病、头颅外伤和手术等容易招致不同的致病菌感染，常见的情况见下表

各种细菌性脑膜炎的易感人群

新生儿和婴儿＜2月

大肠杆菌，B组链球菌，肺炎杆菌，单核细胞增多性李司忒菌属

流感杆菌，肺炎链球菌，脑膜炎双球菌

脑膜炎双球菌

肺炎链球菌，脑膜炎双球菌

肺炎链球菌，革兰阴性菌，单核细胞增多性李司忒菌，脑膜炎双球菌

兄弟姐妹同患

脑膜炎双球菌，流感杆菌，肺炎链球菌，B组链球菌

鼻窦炎和中耳炎

肺炎链球菌，流感杆菌，厌氧菌

流感杆菌，肺炎链球菌，A组α-溶血链球菌