化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎Purulentcerebrospinalmeningitis（一）化脓性脑膜炎抗生素用药原则：选择对病原菌敏感的杀菌剂；药物应易透过血脑屏障，在脑脊液中达到有效浓度；急性期静脉给药，应早期、足量、足疗程、联合用药。病原菌明确者选用敏感抗生素治疗。肺炎双球菌（现称肺炎链球菌）是对青霉素敏感的主要革兰阳性球菌。剂量可达每日400万～800万单位或更多，其在脑脊液内可达有效浓度。（二）化脓性脑膜炎的病原菌随发病年龄而异。新生儿和＜2月婴儿的常见致病菌为：革兰阴性菌（大肠杆菌、绿脓杆菌）、金黄色葡萄球菌、B组溶血性链球菌；2个月婴儿～12岁儿童以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及脑膜炎球菌为主；＞12岁儿童的常见致病菌以肺炎链球菌和脑膜炎球菌多见。对病原菌不明的化脓性脑膜炎在治疗时应兼顾革兰阳性和阴性菌。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）流行病学：1．发病以儿童多见，但不同病原菌引起的化脑，发病年龄亦不同，如新生儿化脑病原菌以大肠杆菌、B组链球菌和葡萄球菌多见，2个月-10岁小儿以脑膜炎奈瑟球菌、流感嗜血杆菌和肺炎球菌为主，成人以肺炎球菌、脑膜炎奈瑟球菌及革兰阴性杆菌多见。2．季节：（1）流感嗜血杆菌四季均有，但以秋冬季多见。（2）肺炎球菌以冬季发病率高。（3）脑膜炎奈瑟球菌多在冬春季。（二）症状体征：1．突起高热、头痛、呕吐及不同程度的意识障碍，如神志恍惚，甚至昏迷。2．颈项强直、布氏征、克氏征等脑膜刺激征阳性。3．颅内压显著增高（脑水肿）并可导致脑疝。可有视神经、动眼神经、外展神经、面神经及听神经等损害，病程迁延可致硬膜下积液、脑脓肿、脑室孔阻塞和脑脊液循环障碍，形成脑积水。4．不同病原菌化脑的特点：（1）流感嗜血杆菌脑膜炎：多见于6-18个月婴儿及5岁以下儿童，成人罕见；多在上呼吸道感染后发生；短期出现突然尖叫、思睡、易激动等，囟门增大，年长儿童诉有头痛。（2）肺炎球菌脑膜炎：起病前常有肺炎史（多见老年人）或其他感染灶（中耳炎、鼻窦炎）、颅脑损伤致脑脊液漏等病史；硬膜下积液或积脓、脑脓肿、脑积水及儿童听力损伤较其他化脑多见。反复发作脑膜炎者，见于有脑脊液漏或免疫缺陷者。（3）葡萄球菌脑膜炎：多继发于本菌引起的败血症之后；可同时有其他部位的感染灶，如皮肤疖肿、肺炎（肺脓肿）、中耳炎、乳突炎等；起病急，颈项强直体征较其他化脑明显。（4）大肠杆菌脑膜炎：多侵犯新生儿，亦可感染老年人和体弱病重者；症状可不典型，少数仅有低热，头痛明显；CSF检出大肠杆菌。（5）李斯特菌脑膜炎：多引起婴幼儿脑膜炎，近年来成人患者增多，特别易侵犯已患有慢性疾病（糖尿病、肝硬化、慢性肾病、心脏病、酒精中毒及各种肿瘤）者及老年人；易侵犯脑实质，CSF早期多核细胞增多，后期单核细胞增多，约1/4早期即表现单核细胞增多为本病特点。（6）耳源性脑膜炎：多由中耳炎引起乳突炎，进而侵及脑膜；往往为多种细菌混合感染，常见金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、肺炎球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等；颅骨片乳突有炎症及被破坏可证实。（7）颅脑外伤性脑膜炎：病原菌来自外伤时的周围环境，故多为多种细菌混合感染，如大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等，偶可由脑外科手术后感染造成。迟兆富编《医师速查丛书・神经科速查》（一）暴发性或急性起病。主要表现为畏寒、发热、全身不适及上呼吸道感染；头痛、呕吐、颈项强直；常见精神症状，如激动、谵妄，以后发展为意识模糊、昏迷。（二）新生儿及婴儿患者，癫痫发生率高达50%，流感杆菌脑膜炎病人发生率更高，常表现为局限性发作伴偏瘫，成人癫痫发作少见。（三）体检主要为脑膜刺激征，新生儿表现为前囟饱满，角弓反张。其他体征可有颅神经麻痹、偏瘫、失语病理征。（四）约1/3病人发生皮疹，最常见于脑膜炎球菌感染，其次是葡萄球菌和肺炎球菌感染。（五）颅内并发症有硬膜下积液，多见于2岁以下婴儿流感杆菌感染、硬膜下脓肿、脑脓肿；脑梗死、脑积水等。（六）全身并发症有DIC、细菌性心内膜炎、肺炎、化脓性关节炎、肾炎及虹膜睫状体炎等。迟兆富编《医师速查丛书・神经科速查》（一）血常规：白细胞数增高，中性粒细胞占80%-90%。（二）脑脊液：压力增高，混浊或脓性，细胞数增多，（1-10）×109/L，以多形核细胞为主。蛋白质增高，糖含量降低，氯化物亦下降，50%病例脑脊液中找到致病菌。脑脊液pH下降，乳酸、乳酸脱氢酶、溶菌酶含量及免疫球蛋白IgG和IgM均明显增高。（三）CT：早期CT正常，有神经系统并发症时可见脑室扩大、脑沟增宽、脑肿胀、脑室移位等。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）血常规：白细胞总数明显增高（10-20）×109/L，中性粒细胞占0.8-0.9。（二）脑脊液检查鉴别。（三）细菌学检查：1.涂片检查：脑脊液离心沉淀和/或皮肤淤点涂片染色检查细菌，可作为早期诊断。2.细菌培养：治疗前脑脊液、血液做培养，如获得病原菌，应做药敏试验，以指导治疗。迟兆富编《医师速查丛书・神经科速查》（一）发热、头痛、脑膜刺激征。（二）脑脊液表现以多形核白细胞增多为主的炎症变化。迟兆富编《医师速查丛书・神经科速查》（一）抗生素：按病原菌选用。1.脑膜炎球菌脑膜炎：我国流行的A群菌株，对磺胺药敏感，选磺胺嘧啶。首次剂量为50-100mg/kg，静脉缓慢注射；以后80-160mg/kg/d，分次口服或静脉注射，同时给等量碳酸氢钠和足够水份。治疗后48小时症状无减轻，体温不下降，需及时换药。国外流行的多为耐磺胺的B群和C群，以青霉素为首选药物。2.肺炎球菌脑膜炎：首选青霉素，成人剂量800万-1200万U，天，分次肌肉或静脉注射，2周1个疗程。青霉素过敏者可用氯霉素和头孢菌素。3.金黄色葡萄球菌脑膜炎：90%以上的金黄色葡萄球菌对青霉素G耐药。甲氯苯青霉素为首选药物，剂量为12g/天，分次肌肉或静脉注射，4周为1个疗程。4.流感杆菌脑膜炎：氨苄西林或氯霉素为首选药物。5.肠道革兰阴性杆菌脑膜炎：头孢菌素加氨基甙类抗生素。6.新生儿化脓性脑膜炎：多种致病菌混合感染，需联合用药。（二）加强护理：治疗脑水肿，维持电解质平衡。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）抗菌治疗：1．病原未明的化脑：（1）病原菌尚未明确和/或已接受不规则治疗，在细菌培养和药敏试验未得出结果前，可先用大剂量青霉素G每日20万-40万U/kg（儿童20万U/kg）联合氯霉素每日2-3g（儿童50-100mg/kg）分2次静滴治疗；或选用第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶）每日4g（儿童100mg/kg）联合磷霉素钠每日12g（儿童150-350mg/kg）或万古霉素每日2g（儿童40mg/kg），分2次静滴，待检出结果后再及时调整治疗用药。（2）细菌培养阴性者，根据病史、伴随感染、可能的入侵途径、存在的原发病及其他情况，综合分析来估计病原菌，以便选择有效的抗菌药物治疗。2．流感杆菌脑膜炎：（1）氨苄西林每日12g（小儿300-400mg/kg，超过12g按12g计算），分2-4次静注，连用10-14天或至少用至热退后7日。（2）氯霉素每日2-3g（儿童75-100mg/kg），分2次静滴，连用10-14天或至少用至热退后7日。（3）该菌产酶株对氨苄西林耐药，可根据药敏结果选用其他敏感的抗生素如第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松）每日4g（儿童100mg/kg），分2次静滴，疗程2周以上。3．肺炎球菌脑膜炎：（1）首选大剂量青霉素G，成人每日1000万-2000万U（儿童20万U/kg），分2-4次快速静滴，同时合用氯霉素每日2-3g（儿童75-100mg/kg）分2-3次静滴治疗，疗程至少3-4周或复查脑脊液正常后5-10天方可停药。（2）次选第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松），剂量同流感杆菌脑膜炎，必要时联用万古霉素。4．革兰阴性杆菌脑膜炎：以大肠杆菌、肺炎克雷白菌、肠杆菌、沙雷菌为主。（1）哌拉西林（或哌拉西林/他唑巴坦）每日12g（儿童150-300mg/kg），分2-3次静滴，疗程2周以上。或至少用至热退后7日。（2）第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松等）剂量同流感杆菌脑膜炎。（3）第三代头孢菌素中一种联合氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星等）中一种。5．其他球菌引起的化脑：（1）B组链球菌脑膜炎：同肺炎球菌脑膜炎。（2）肠球菌脑膜炎：氨苄西林联合庆大霉素或万古霉素。（3）葡萄球菌脑膜炎：①苯唑西林每日12g（儿童100-200mg/kg），分2次静滴，疗程3-4周。②耐苯唑西林或耐头孢唑啉者，用万古霉素每日2g（儿童40mg/kg），分2次缓慢静滴，同时合用磷霉素钠每日12g（儿童150-350mg/kg），分2次静滴，和/或利福平每日0.45g（儿童10-20mg/kg）晨空腹顿服，疗程3-4周。（4）李斯特菌脑膜炎：首选青霉素G，也可同肠球菌脑膜炎治疗。6．厌氧菌脑膜炎：较少见，常与需氧菌混合感染。（1）甲硝唑（灭滴灵）：每日1.5g（儿童100-150mg/kg）或替硝唑每日1.2g（儿童100-150mg/kg），分2-3次静滴，疗程2周以上。（2）氯霉素剂量同其他化脑。（3）氯林可霉素（克林霉素）：每日1.8-2.4g（儿童20-30mg/kg），分2-3次静滴，对厌氧菌有很强抗菌作用。（二）对症治疗：同流脑。1.迟兆富编《医师速查丛书・神经科速查》，山东科技出版社，2001，P1172.高世明编《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P3233.原有数据库资料