医学论文,重组链激酶在重度脑室内出血外科治疗中的应用

重组链激酶在重度脑室内出血外科治疗中的应用

中国神经精神疾病杂志1999年第3期第0卷论著与学术交流

作者：张　义　陈衔城　吴劲松　宋后燕　任　军

单位：张　义　陈衔城　吴劲松：上海医科大学华山医院神经外科（200040）；宋后燕　任　军：上海医科大学分子遗传研究室

　　关键词：重组链激酶；脑室内出血；脑室引流术；纤溶治疗

　　【摘要】　目的　研究重组链激酶（r-SK）在脑室内出血治疗中的应用。方法　对15例重度脑室内出血（IVH），于发病后16小时内进行双侧或单侧脑室外引流术，并辅以r-SK脑室内纤溶治疗。结果　CT复查示，14例于术后4日脑室内积血减少约60%，7例积血1周内完全消失，7例于2周内消失，1例死亡，随访13例中优良11例，脑积水3例行脑室-腹腔分流术。结论　早期脑室外引流及应用r-SK纤溶治疗重度IVH效果良好，无明显副反应发生。

　　Thelocaluseofrecombinantstreptokinaseinsurgicaltreatmentofsevereintraventricularhemorrhage.ZhangYi,ChenXianheng,WuJinsong,SongHouyan,RenJun,DepartmentofNeurosurgery,HuashanHospital.ShanghaiMedicalUniversity,12WulumuqiZhongRoad,Shanghai.200040.Tel:021-62489999-511

　　【Abstracts】Objective　Thelocaluseofrecombinant-streptokinase（r-SK）inthetreatmentofsevereintraventricularhemorrhage（IVH）wasstudies.Methods　Fifteencaseswithsevereintraventricularhemorrhageweretreatedwithr-SKinjectedintothelateralventriclefollowedbyventriculardrainagewhichwasperformedwithin16hoursafteronset.Atotaldoseofr-SKwas15mgineachcase.Results　CTshowedthattheventricularclotsof14casesweredecreasedabout60percentat4thdayaftertreatment.Therewere7caseswhoseventricularclotsdisappearedontheCTscanthefirstweekafterthetreatmentandanother7casesclotsdisappearedaftertwoweeks.Onlyonepatientdied.Infollowup11of13pationtsshowedexcellentorgoodrecovery.Threepatientsdevelopedhydrocephalusandgotventricularperitonealshunt.Therewerenohemorrhage,infectionorothercomplicationsafterthetreatmentwithr-SK.Conclusions　ThetreatmentmaycontributetoanimprovementofprognosisforthepatientswithsevereIVH.

　　【Keywords】　Recombinantstreptokinase（r-SK）　Intraventricularhemorrhage（IVH）　Ventriculardrainage　Fibrinolytictreatment

　　脑室内出血（intraventricularhemorrhage,IVH）虽然发病率低，但病势危重，根据Graeb脑室内出血评分标准，中、重度IVH死亡率高达60%～90%［1］。本科1991～1994年救治中度IVH3例，重度IVH15例，结果死亡10例。自1995年1月至1998年4月，采用上海医科大学基础医学院分子遗传室研制成的重组链激酶（r-SK）治疗15例重度脑室内出血，疗效大为改观，特报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　本组男7例，女8例；年龄7～75岁，平均46岁。从发病到治疗时间在6小时以内8例，7～16小时7例。本组嗜睡3例，浅昏迷9例，深昏迷3例。其中GCS评分3分1例，4～5分2例，6～8分9例，9分3例。8例既往有高血压病史。

　　1.2　影像学检查　本组头颅CT检查显示以第三和第四脑室出血为主3例，以侧脑室出血为主12例，其中双侧脑室铸型4例，单侧脑室铸型8例。根据Graeb脑室内出血评分［1］，本组均为重度脑室内出血，其中9分5例，10分7例，11分3例。8例为原发性脑室内出血，按刘芳龄分型［2］，部分脑室出血型5例，全脑室出血型3例；7例为继发性脑室内出血，术前均行脑动脉造影检查：脑血管畸形4例，烟雾病1例，另2例未发现明显异常。

　　1.3　治疗方法　基础加局部麻醉，Graeb评分9～10分者，选择血肿量多的一侧侧脑室行侧脑室额角穿刺，置入12号导尿管行单侧脑室外引流；Graeb评分≥11分者，作双侧侧脑室额角穿刺，血肿量多的一侧置入12号导尿管，外接无负压的接收袋；对侧插入通用的硅橡胶脑室外引流管，头皮下放置储液囊（ommaya），接脑室外引流装置。引流术后第1～3日，每日将r-SK5mg（50万IU）溶于3mL生理盐水和1mL新鲜自体血浆的混合液中，经导尿管注入脑室内，夹管4小时后放开，行无负压引流。于术后第1、4、7天，2周及1个月复查头颅CT。一般于术后第5～7日拔除脑室外引流用导尿管；双侧脑室引流者，逐渐抬高对侧脑室外引流装置，术后2周内拔除。

　　2　结果

Fig.1Computerizedtomographyina65-year-oldmanwhoseGCSwas8beforeoperation.ACTscanbeforetreatment.BCTscanobtainedimmediatelyafterthesurgery.CCTobtainedon4thdayafterintraventricularinjectionsofr-SKshowingthatmostpartofthebloodwasresolved.DClearanceofbothlateralventriclescanbeobservedonthesecondweek.

1　男性，61岁，术前GCS8分。A为术前CT表现，B为术后即时CT表现，C为术后r-SK治疗第4天CT示血肿明显减少，D为术后2周侧脑室血肿消失。

　　2.2　随访　随访13例，失访1例，随访时间3个月至3.5年，平均1.5年。优良（恢复正常生活、工作或生活自理）11例，中（生活不能自理）2例，后者中1例为术后3周因顽固性高血压发生对侧丘脑再出血，另1例为脑干出血破入脑室，入院时GCS为3分者（图2）。

Fig.2Computerizedtomographyfindingsina61-year-oldwomanwhoseGCSscorewasonly3onadmission.A,BCTscanbeforetreatment.CCTscanobtainedonthe7thdayafterintraventricularinjectionsofr-SKshowingthatmostpartofthebloodwasresolved.DClearanceofboththethirdandfourthventriclescanbeobservedonthesecondweek.

2　女性，61岁，入院时GCS仅3分。A、B为术前CT表现，C为术后r-SK治疗第7天CT示血肿明显减少，D为术后2周Ⅲ、Ⅳ脑室血肿消失。

　　3　讨论

　　回顾本科1991～1994年收治的中度IVH3例，重度IVH15例，其中死亡10例，其死亡原因之一可能与手术不及时有关，此10例发病至手术时间平均为49小时，9例术前GCS评分≤6分，由于血肿压迫脑室周围重要组织结构时间过长，导致不可逆损害，使手术达不到挽救病人生命和促进功能恢复的目的。所以我们认为对于昏迷状态（GCS≤8分）的IVH病人，一旦明确诊断，则应及时行脑室外引流术，引流脑室积血和脑脊液，减轻对下丘脑和脑干的刺激和压迫作用，降低颅内压，防止脑实质的不可逆损害［3，4］。

　　1995年起我们救治的15例重度IVH病人，均在发病后16小时内进行脑室外引流术，其中8例在6小时内手术。1例脑干出血破入脑室者，发病1.5小时入院，GCS为3分，在行颅脑CT检查过程中呼吸停止，经气管插管，呼吸机维持呼吸，立刻在床旁行双侧脑室外引流术，并应用r-SK溶解脑室内血肿（图2），术后第3日自主呼吸恢复，出院后8个月随访，虽卧床但神志清楚，无偏瘫。因此对重度IVH病人，应及早采取积极的处理，不但能挽救生命，还可降低致残率。

　　脑室内出血的主要手术方法是脑室外引流术，对于出血量大，脑室铸型（ventricularcasting）患者，引流管易被血块堵塞［1，3，5］。回顾分析本科1991～1994年10例死亡病例，日均引流量超过100mL者仅为3例，其余均发生引流管堵塞。所以若要达到迅速有效的降低颅内压的目的，必须采用高效纤溶药物，溶化血凝块，以利引流。文献报道多采用尿激酶和组织型纤溶酶原激活因子溶化血肿，使引流管保持通畅。90年代初期至今，国外有7位作者报道中、重度IVH的纤溶治疗共56例，死亡率约为5%～8%［3～9］，IVH的纤溶治疗多采用尿激酶，疗效不一。r-SK的局部应用尚未见报道。本组在动物实验及高血压脑出血局部应用r-SK的基础上，将r-SK应用于重度IVH的治疗，绝大部分病例（14例）平均每日脑室外引流量大于100mL，术后第4日复查CT，脑室内积血均明显减少，1～2周内积血完全消失，而疗效差死亡者仅占1/15，随访优良比例为11/13，且无严重并发症发生。尿激酶和r-SK均通过激活纤溶酶原为纤溶酶而起作用，目前尚未见关于尿激酶和r-SK临床疗效的对比研究。本组应用r-SK溶化脑室内积血，取得了较好的疗效，经长期随访表明脑室内应用r-SK安全，无明显副反应发生。

　　脑室内出血治疗的另一个关键问题是术后并发症的治疗。脑室内出血后，由于下丘脑、脑干受到刺激和压迫而产生多种严重的并发症，如上消化道出血、高热、呼吸衰竭等，使病情进一步恶化。本组15例中并发上消化道出血6例，肺部感染5例，顽固性呃逆1例。因此，除积极的脱水降颅压治疗外，还应及早气管切开，应用抗生素和H2受体拮抗剂，控制体温，加强支持和各种对症治疗。脑积水是IVH治疗后期主要的并发症，需定期复查头颅CT。本组有3例在术后2～3周复查CT发现脑积水，确认后立即行脑室-腹腔分流术，术后1个月及随访中复查CT均示脑室大小正常。

　　本组死亡1例，其每日引流量小于50mL，术后第4日及1周复查CT示脑室积血略有减少，引流管位于侧脑室血肿边缘，分析原因可能是用了管径小于2mm的硅胶脑室引流管，质地较软，穿刺时遇到硬的血肿块易偏向阻力较小的脑室壁边缘，导致纤溶效果不佳，引流不畅。有报道，对脑室内出血行双侧脑室引流及采用较大内径引流管可提高疗效［10］，因此，对于Graeb评分大于10分者，我们均行双侧脑室外引流，出血量多的一侧插入12号导尿管，对侧用硅胶脑室引流管并置入储液囊（ommaya）外接脑室外引流装置。由导尿管侧注入r-SK溶液并夹管4小时后松夹引流，而对侧持续外引流，防止颅内压骤然升高。本组脑室外引流采用无负压引流袋，纤溶治疗的3天内引流管高度平侧脑室水平，后随着引流量的增多，逐渐提高引流管高度。采用此方法调节引流管的高度要凭经验，带有一定盲目性，颅内压过低会致脑室塌陷、脑室内积气而使引流失败，若能在颅内压监测下引流，则可避免颅内压大幅度波动，保持平稳的引流。

　　综上所述，对于重度IVH病人，明确诊断后，只要能耐受手术均应积极行脑室外引流术，辅以纤溶药物溶化血肿。本组资料显示重组链激酶应用于IVH引流治疗，效果令人满意。

　　参考文献

　　1　Graeb.DA,RobertsonWD,LapointerJS,etal.Computedtomographicdiagnosisofintraventricularhemorrhage.Radiology,1982,143（1）:91

　　2　刘芳龄，肖东莲，张葆樽，等.原发性脑室出血.中国神经精神疾病杂志，1996，22（4）：240

　　3　RohdeV.SchallerC,HasslerWE.Intraventricularrecombinanttissueplasminogenactivatorforlysisofintraventricularhaemorrhage.JNeurolNeurosurgPsychiatry,1995,58（4）:447

　　4　MayfrankL,LippitzB,GrothM,etal.Effectofrecombinanttissueplasminogenactivatoronclotlysisandventriculardilationinthetreatmentofsevereintraventricularhaemorrhage.ActaNeurochir,1993,122（1）:32

　　5　FindlayJN,GraceMGA,WeirBKA.Treatmentofintraventricularhemorrhagewithtissueplasmnogeractivator.Neurosurgery,1993,32（6）:941

　　6　ShenP,MatsuokaY,KawajiriK,etal.Tretmentofintraventricularhemorrhageusingurokinase.NeurolMedChir（Tokyo）,1990,30（3）:329