脑室外引流术后并发脑室感染的原因及治疗

脑室外引流术后并发脑室感染的原因及治疗

摘要目的：探讨脑室外引流术后脑室感染的易患因素与治疗措施。方法：回顾性分析了脑室引流术后并发脑室感染28例临床资料。结果：均采用脑室内抗生素持续灌洗引流治疗及全身合理使用有效抗生素，收到良好效果；治愈21例，死亡7例。结论：脑室抗生素灌洗引流是一种有效的治疗，围手术期、换药处置严格无菌操作，尽量缩短引流时间可减少感染的发生。关键词脑室引流脑室感染抗生素持续灌洗引流脑室引流术后脑室感染是神经外科常见并发症。处理不当，可严重影响患者预后。现将我院1992年～2005年12月收治的28例患者资料进行回顾性分析报告如下。1临床资料1.1一般资料本组28例，男18例，女10例，年龄在6～78岁，平均48.5岁。其中脑室出血引流术后1l例，脑外伤+脑室引流术后9例，颅内肿瘤术后+脑室外引流3例，急性梗阻性脑积水引流术后3例，脑脓肿破入脑室引流1例，脑室-腹腔分流术后1例。其中脑室内积脓5例。引流时间8~21d，平均16d。1.2临床表现高热、头痛、意识障碍加重、脑膜刺激征阳性是常见的临床表现。体温波动在38.5~41℃之间。其中22例初有头痛、恶心呕吐41例，不同程度意识障碍20例，瞳孔改变6例，呼吸不规则5例，抽搐8例。1.3实验室检查28例血液分析白细胞数增高为（10－45）×109／L,脑脊液（CSF）白细胞数为0.050~2.80×109／L,CSF生化检查：全部病例蛋白均增高在0.45g／L以上，大多数患者糖和氯化物降低,CSF培养阳性者24例，其中革兰阴性杆菌19例，阳性球菌4例，真菌1例。28例行CT扫描,25例显示脑室有不同程度扩人，其中6例有室管膜反应，3例脑室变形缩小。1.4脑室炎的诊断标准①高热、头痛、喷射性呕吐、意识障碍加重、颈项强直等颅内感染的症状和体征。②脑脊液WBC＞5×106／L，血WBC>10×109／L。③CSF培养阳性。④有肯定的感染原因，如脑室外引流。1.5治疗及转归本组病例在积极治疗原发病基础上，同时采用以下途径给予抗生素治疗：①静脉联合用药。②静脉+脑室灌洗引流。③鞘内+静脉给药。本组病例诊断明确后，均采用脑室内灌洗引流治疗，辅以全身用药。经额角行侧脑室穿刺置管，选择感染较重一侧为入端，另一侧为出端。冲洗液经输液泵缓慢输入，30~40滴／分钟，滴入量不大于流出量，密切观察病情变化。灌洗液先以每500ml生理盐水加入庆大霉素24万单位或阿米卡星0.4g或菌必治500mg,持续灌洗引流，每日量为1000~1500ml,以后根据药敏结果选用抗生素。有真菌感染者应用大扶康抗真菌治疗。灌洗引流时间为5~20d。体温下降、脑膜刺激征减轻、脑脊液变清、脑脊液细菌培养连续3次阴性，夹闭引流管24~48小时无不良反应可拔管［1］，拔管后可鞘内给药和静脉大剂量抗菌素，复查血常规和脑脊液情况。治愈标准：体温恢复正常，临床症状消失，脑脊液常规、生化正常，细菌培养（-）。结果：治愈21例，死亡7例，其中脑室内积脓5例死亡4例。2讨论脑室感染又称脑室炎或脑室室管膜炎，是神经外科致命性颅内感染，其中脑室内积脓死亡率极高。其中脑室外引流是导致脑室感染的主要原因，有人统计，脑室外引流术后并发脑室感染者是未行脑室引流的9.4倍［2］。由于脑室系统是人体防御功能薄弱区，脑脊液中缺少补体和IgM,没有吞噬细胞，适宜细菌生长繁殖。在诱发因素存在的情况下，细菌一旦入侵脑室，控制感染则相对困难。本组病例感染原因有：置管时间过长（尤其超过两周）；头皮准备或无菌条件不够；手术操作中的污染；脑室注药或冲洗；更换引流袋子无菌观念不强，引起污染；患者昏迷，营养状况差，抵抗力差；激素的应用引起机体抵抗力减退、炎症扩散。本病无特征性临床表现，可因原发病、感染程度、致病菌不同以及治疗等不同而使其症状多样化。当脑室引流术后出现体温不断增高、意识障碍加重、抽搐或瞳孔改变、脑膜刺激征阳性体、体温正常后再度上升等症状，应想到有脑室感染的可能，宜作进一步检查，以明确诊断。我们认为下列几点可作为诊断依据：脑室引流术或分流术后；术后出现头痛、高热、寒颤项强、谵妄或进行性意识障碍；脑室液混浊（毛玻璃样、乳糜样、黄绿色）白细胞数>5×106/L，涂片或培养为阳性；CT、MRI成像显示特征性室管膜强化影。不应过分强调脑室液细菌检出与否，抗菌素广泛应用可能抑制细菌生长。目前抗菌药物仍然是控制脑室感染的有效手段。抗生素的治疗应遵循以下原则：①在未确定为何种病原菌前，应根据病史，可能入侵的途径，先行经验性治疗，待确定病原菌后再更改治疗方案；②选用易透过血脑屏障的抗菌药物，氯霉素、磺胺往往效果较好；③联合用药。文献报告，治疗脑室炎需使脑脊液中药液浓度应达到致病菌最小抑菌浓度的50～100倍才能凑效［3］。鞘内给药脑室内难以达到有效血药浓度效果远远不如脑室内抗生素盐水灌洗引流治疗。脑室内抗生素盐水灌洗引流治疗，同时静脉给药，治愈率可比单纯静脉给药明显提高。本组以此法治疗，治愈率达75％。脑室抗生素灌洗引流有以下优点：①提高了脑室内和蛛网膜下腔的药液浓度，直接发挥其抑菌和杀菌作用，而不受血脑屏障影响；②此法根据流体力学，变被动引流为主动引流，能不断置换脑室内的炎性CSF，减轻细菌毒素和有害物质对神经组织的损害，尤其脑室内积脓时，使临床症状得以缓解；③防止和减轻脑脊髓蛛网膜的炎性粘连，缩短住院时间；④可动态观察脑脊液的外观，随时留取标本作检查，观察治疗效果，以指导治疗。⑤双管引流始终保持单循环，不易发生脓液逆流和感染扩散。治疗中应注意：①抗生素盐水应现配现用，天气冷时要加温以避免液体太冷刺激引起不良反应，首次灌洗宜少量缓慢进行，观察无反应后再逐渐加量；②药物浓度不可过高，滴速不宜过快，避免发生不良反应；③围手术期应严格无菌操作，防止交叉感染；④注意维持灌洗量与引流量平衡，滴入量不大于流出量，并密切观察神志、瞳孔等变化，如能在颅内压监测情况下冲洗更安全［4］。⑤预防癫痫发作，冲洗抗菌素过浓、温度过低冲洗过快等易引起癫痫发作，避免以上因素、应用抗癫痫药可预防癫痫发作。本组病例，我们采用脑室抗生素灌洗引流，配合全身用药等综合治疗手段，多数患者转危为安，体温下降，意识恢复，脑脊液正常。总之，脑室抗生素灌洗引流治疗脑室感染，具有效果好、见效快、疗程短、简便实用等优点，值得临床推广。参考文献1.鄢裕光,骆宗.脑室炎的诊断与治疗.实用儿科杂志，1986;1：2332.吕桂芝,于春富.医院感染与抗生素使用关系调查分析闭.中华医院感染学杂志,1995;5（1）:9~113.樊寻梅.婴幼儿化脓性脑膜炎的诊断与治疗［J］.中华儿科杂志，1983；6：3344.张晓东,张骞,只达石.持续颅内压监测下脑室灌洗治疗化脓性脑室炎的体会.中国综合临床,2004;20（9）:814~815
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