时间 : 2009-12-01 01:39:55 来源:www.medste.gd.cn
【摘要】目的探讨闭合性尿道损伤的治疗。方法回顾分析32例闭合性尿道损伤患者的临床资料,其中前尿道损伤11例、球部损伤14例、后尿道损伤7例。12例尿道挫伤行留尿管+抗炎治疗;部分断裂12例,5例留置尿管,5例尿道会师,2例尿道吻合;完全断裂8例,尿道会师2例,尿道吻合4例,单纯膀胱造瘘2例。结果经手术和药物治疗后效果满意,并发症少。结论对闭合性尿道损伤,根据损伤的程度和部位选择合理的治疗方法,可取得较好效果。
【关键词】尿道损伤;治疗
尿道损伤的早期处理对预后有重大意义。回顾我院2002-2006年收治的32例闭合性尿道损伤的处理经验,并对各种急症处理的方式进行分析和评价,现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料32例均为男性,年龄11-56岁,平均34岁。骑跨伤13例,间接暴力伤(挤压、车祸、坠落伤等)14例,局部直接暴力伤(踢伤、顶撞伤等)5例。受伤至就诊时间30min-18h,平均4.5h,全部病例均有肉眼血尿;仅有尿道口滴血,无排尿困难12例;有排尿困难和会阴部血肿21例;合并骨盆骨折12例(其中6例合并休克)。根据临床症状、局部体征和检查情况,将损伤程度分为3类:尿道挫伤12例,有血尿,无明显排尿困难;部分断裂伤12例,造影剂检查有外渗,仍保持尿道连续性;尿道完全断裂伤8例,尿道探子不能进入膀胱,造影剂外渗,尿道分离。尿道损伤部位:前尿道损伤11例,球部损伤14例,后尿道损伤7例。
1.2方法留置尿管17例,尿道会师7例,尿道修补吻合6例(会阴修补吻合4例,经腹-会阴联合修补吻合2例),单纯膀胱造瘘2例。
根据伤者自觉排尿症状及尿道扩张情况判断疗效,优:排尿顺畅、尿线粗,可顺利通过F20及以上型号尿道探子;良:排尿通畅,尿线基本接近正常,可通过F16-F20号尿道探子,须定期进行尿道扩张;差:排尿不畅或费力,尿线细小,可勉强通过F16或以下型号的尿道探子,须频繁进行尿道扩张或扩张失败。本组病例均随访,随访时间9个月-4年,随访结果见表1。
尿道损伤有骑跨伤、直接暴力伤和间接暴力伤3种类型。骑跨伤几乎全部为尿道球部损伤。直接暴力伤大多为前尿道损伤,而间接暴力伤大部分合并有骨盆骨折和盆底肌肉撕拉伤,以后尿道撕裂伤居多。本组病例中,14例为间接暴力伤所致,其中12例伴有骨盆骨折还合并有其他骨折,6例出现严重休克。因此,对间接暴力伤的病例要注意观察,并及时诊治休克和合并伤。表136例尿道损伤的治疗及随访结果
长期以来,对创伤性尿道损伤的治疗一直存在争论,特别是后尿道损伤,处理方法有多种,文献中对各种治疗方法的疗效报告亦不尽相同。由于此类患者如果急症处理不当,可留下尿道狭窄和阳痿等并发症。因此,在处理尿道损伤的患者时,尽量减少损伤扩大及出血,以力求尽早恢复尿道连续性为原则,早期急诊处理主要根据损伤的程度和部位选择治疗方式。
尿道损伤后,支架导尿管留置时间为2-3周,有资料报道[1],发生尿道狭窄患者的留置时间均在4-6周以内。过早拔除支架导尿管,尿道尚未愈合,尿液外渗到尿道旁组织,易发生感染,加重瘢痕形成,另外尿道失去支撑,断端发生移位,也容易造成瘢痕缩窄的弯曲。长时间留管,增加患者的痛苦和感染机会。笔者认为,在积极防治感染和有效营养支持下,大多数尿道损伤者的支架导尿管留置时间在4-6周为宜,个别可根据导尿管周围的尿道造影情况,延长至7-8周或以上。
尿道挫伤由于尿道的连续性完整,尿外渗少,大多可顺利留置尿管,尿道球部损伤,因球尿道腔径较大,若能留置尿管,恢复后不易引起尿道狭窄。尿道损伤后若留置尿管失败,可在腰麻或硬外麻下在尿管中间加挺蕊插入留置。麻醉后尿道松弛,只要操作轻柔,大多能顺利插入,本组在15例能顺利留置尿管,另外2例麻醉下留置成功。能留置尿管的伤者多为尿道挫伤和尿道部分断裂伤,留置尿管可替代尿道修补。康开林[2]报告25例尿道球部分裂伤行尿道吻合的患者和7例类似损伤而留置导尿管的患者比较,随访结果相仿。
尿道会师牵引术是治疗尿道损伤的传统方法,尤其适用于后尿道损伤,其操作简便,手术损伤小,曾得到广泛的推广和应用。Elliotl[3]肯定了尿道会师的疗效,并认为尿道狭窄、尿失禁、阳痿等并发症是由原发损伤造成的,与尿道会师术式选择无关。但尿道会师是在盲视下操作,难免会加重局部组织的损伤和出血,且术后尿道断端对合欠佳,易发生断端分离、错位、成角等情况,造成并发症的几率也相对提高。本组行尿道会师7例,有4例须长期行尿道扩张,其中2例仍因尿道狭窄需再次手术治疗,阳痿及尿失禁的发生率较高。Webster[4]总结301例后尿道断裂者急诊行尿道会师+牵引术,术后尿道狭窄需反复尿道扩张或成形者占69%,阳痿发生率44%,尿失禁20%。罗义麟等[5]也报告用尿道会师治疗尿道断裂11例,仅2例排尿正常,9例需Ⅱ期手术修补。笔者认为,为减少并发症,在施行尿道会师时动作要轻柔,强调稳、准,不能反复操作或勉强会师。在传统的尿道会师的基础上可作一些技术改进,如术中用Foley管和术者手指替代阴阳金属探子进行会师,对前列腺移位严重者加贯穿前列腺会阴缝合,术后利用尿管进行持续牵引加间断加力牵引,硅胶尿管持续尿道扩张等,可减少尿道狭窄的发生,过早拔除支架尿管是造成尿道狭窄的主要原因之一。本组病例一般留置尿管6周左右,术后很少需尿道扩张。文献报告[1]尿道会师术后支架管保留7周以上,拔管后基本不需尿道扩张,提出放置7-9周为宜,最长可达13周。
近年来,随着手术器械和手术操作的进步,尿道会师牵引术有被其他手术替代的趋势,早期进行尿道吻合,由于损伤尿道组织新鲜,能达到解剖对位,术后尿道狭窄少[5]。但由于此方法比尿道会师复杂,术中需取截石位等问题,我们认为行尿道吻合修补术仅适用于全身状况好、休克及骨盆骨折较轻的病例。
Webster[4]认为,除了严重的后尿道断裂,两断端明显移位,伴发直肠损伤和(或)膀胱颈裂伤需作尿道会师外,其余患者应行单纯膀胱造瘘,待渡过创伤难关后行Ⅱ期尿道修补术。由于腔内泌尿外科技术的发展,已有更多学者支持这个主张,但临床中对这种方法的可行性报告不一[6-7]。
【参考文献】[1]吴阶平.泌尿外科[M].第2版,山东科技出版社,2000:915-916.[2]康开林.尿道骑跨伤(附68例早期处理分析)[J].实用泌尿外科杂志,1998,5(2):137-138.[3]EllionttDS,BarrettDM.Loag-termfollowupandevaluationofprimaryrealignmentofposteriorurethraldisruptions[J].JUrol,1997,157:814-815.[4]WebsterGD,MathesGL,CesareS.Prostatomem-branousurethralinjuries:areviewoftIeLiteratureandarationalapproachtotheirmanagement[J].JUrol,1983,130:898-902.[5]罗义麒,曹林升,林承杰,等.一期尿道吻合治疗后尿道断裂伤疗效观察[J].中华泌尿外科杂志,1995:16(7):431.[6]宋在如,叶敏,张良,等.后尿道断裂的早期处理[J].临床泌尿外科杂志,2000,15(4):179-180.[7]陈福宝,梁大用,闫延雄,等.尿道会师牵引术加硅胶管持续尿道扩张治疗后尿道断裂[J].中华泌尿外科杂志,2000,21(2):110-111.
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