尿道损伤的并发症和后遗症及其防治

休克和感染是尿道损伤的早期并发症

　　伤后早期并发症为创伤－出血性休克，长时间休克可导致急性肾功能衰竭和心血管功能衰竭；感染为另一早期严重并发症，肺部感染和尿路感染十分常见。

（一）创伤－出血性休克

1．发生原因

　　尿道损伤后是否出现休克以及休克的轻重视伤情而异。轻度尿道损伤不一定出现休克。严重尿道损伤，特别是骨盆骨折后尿道损伤或合并其他内脏损伤，常发生休克。即使在入院初期无休克的明显症状，伤员也有可能在搬动或在进行检查的过程中发生休克。我院收治的新鲜后尿道损伤中，发生严重休克者占43.5%。休克的主要原因为严重出血及其他内脏损伤，诸如脑、胸、腹部脏器伤及多处肢体骨折等所致。骨盆骨折、后尿道损伤以及前列腺周围静脉丛撕裂及盆腔内血管损伤等，均可致大量的内出血。内出血可在膀胱周围及腹膜后间隙形成大血肿。休克常为后尿道损伤早期死亡的主要原因之一。

　　伤员入院时无论有无休克，均应及时建立输液通道，镇静止痛，尽快补充全血及其他血液代用品，纠正低血容量。若已发生休克，应在抗休克的同时，尽快查明原因，重点查明有无其他脏器损伤及内出血。对于威胁生命的严重出血和脏器损伤，应首先处理，如腹腔内脏损伤，血气胸、颅脑损伤、盆腔内大出血等。待休克已纠正，伤情已稳定后，再酌情处理尿道损伤。骨盆骨折没有移位或移位不大者，可不必特殊处理。对不稳定性骨盆骨折，可用骨盆吊带固定。对盆腔内或后腹膜大血肿，在输液及抗休克治疗后，血肿不再扩大，血压稳定者，可不必切开，待其稳定吸收。若短期内大量输血或超量输液血压仍不稳定，血肿继续扩大，就应考虑有大血管损伤，如髂血管、闭孔血管或骶前静脉丛损伤，则应进行手术探查止血。若条件允许，可通过选择性髂内动脉造影，确定出血动脉后进行栓塞治疗。

　　创伤及尿外渗感染可使局部化脓、坏死，尿瘘形成，盆腔脓肿，耻骨骨髓炎，严重者可发生败血症甚至死亡。因感染可致创伤局部继发性大出血。

1．发生原因

　　造成局部感染的主要原因有：①开放性损伤导致局部的严重污染；②尿道损伤后反复导尿，加重局部损伤、出血，并带入细菌，增加创伤感染的机会；③尿外渗未彻底引流致局部坏死继发感染；④合并直肠损伤未行结肠造瘘，使手术部位感染化脓等等。

　　自伤员入院始起，即应全身应用抗菌药物，特别对于尿道开放性损伤，合并肛门直肠损伤，或在伤后已超过72小时就诊者，更应大剂量以静脉途径输入抗生素为首选。开放性尿道损伤，应彻底清创，一般不行一期尿道修补吻合，以行单纯耻骨上膀胱造瘘为宜。合并直肠肛门损伤者，一般需行横结肠造瘘（或乙状结肠造瘘），使大便不经过损伤的直肠与肛门，减少大便污染的机会，减轻直肠的张力，有利于直肠伤的愈合。若直肠及肛管损伤严重且已有感染，则应充分引流坐骨直肠窝。如果直肠后壁损伤，必须经由尾骨前及肛门之间，对直肠后间隙进行引流。

尿道损伤未能得到妥善的初期处理可发生严重的后遗症！

尿道损伤的后遗症

（一）外伤性后尿道狭窄或闭锁并发尿道直肠瘘

1．发生原因

　　多数病例是尿道直肠穿通性损伤后遗留下来的。有的是伤情严重，伤后即明确有此类损伤而无法进行初期修复，仅分别行膀胱造瘘和结肠造瘘；有的是伤后早期未能发现，仅行耻骨上膀胱造瘘，其后或有尿液自肛门排出，或有带粪便的尿液自耻骨上膀胱造瘘管引出而明确此后遗症。少数病例是后尿道修补术中误伤直肠造成的。在分离尿道与直肠时将直肠分破,虽当即缝合,但日后仍形成尿瘘；或手术后吻合口感染，形成脓肿后向直肠内穿破形成。

　　直肠漏尿是诊断的最主要依据。但诊断应明确后尿道直肠瘘的具体部位，大小走向及瘘口周围组织状况。较大的直肠瘘，作直肠指检时在直肠前壁可触及到瘘口，较小者仅可感知该处凹陷或直肠壁僵硬，应行肛门直肠镜检。为确切观察其位置，可经耻骨上膀胱造瘘管注入美兰液并嘱病人作排尿动作，可见到美兰液自瘘口排出，此时还可进一步经瘘口插入导管或软质导丝，作瘘道造影。排尿性膀胱尿道造影及逆行尿道造影，对诊断后尿道直肠瘘的走行方向具有肯定的诊断价值，方法如下：将一弯头金属导尿管经膀胱造瘘口放入膀胱，注入20%～30%泛影葡胺100毫升，再将此导尿管插入膀胱颈和后尿道，直抵狭窄部，再注入造影剂5-10毫升；经尿道口注入造影剂10-15毫升，在患者排尿动作下摄侧位及斜位片，即可显示尿道及瘘道的位置及方向。

　　预防的着重点应放在施行后尿道修补吻合术时避免损伤直肠和局部感染，一旦损伤直肠，应避免粪便溢入手术野内，经彻底清洗后修补直肠破口，必要时行暂时性结肠造瘘。术后加强抗感染治疗，待尿道修复排尿通畅后再关闭结肠造瘘。已形成尿道直肠瘘，有感染存在或瘘口较大者，应先行结肠造瘘，未行膀胱造瘘者，亦应行膀胱造瘘，待炎症完全消退3～6月后，经会阴切口行后尿道狭窄段切除、尿道对端吻合及直肠瘘修补。为了保证手术的成功，后尿道与直肠必须充分游离，彻底切除瘢痕组织及直肠瘘口周围的僵硬组织，使能在无张力下进行尿道吻合及瘘口修补。尿道吻合口与直肠缝合口应分别固定于不同的平面，彻底止血，防止血肿形成，并早日拔除局部引流物，加强术后抗感染治疗。待排尿功能恢复后，先关闭膀胱造瘘，再关闭结肠造瘘，如能达到上述要求，治疗成功的机会是很大的。

（二）外伤性尿道狭窄并发假道形成

1．发生原因

　　所谓假道（falsepassage）是指与尿道和膀胱相通的不正常管道，系外伤性尿道狭窄的一种较少见的并发症，多系在治疗尿道狭窄过程中人为造成的。由于它像桥梁一样将尿道与膀胱接通，故施行导尿或尿道扩张术时，器械能进入膀胱，但扩张术后仍有明显的排尿困难。如对其缺乏认识，多不能明确诊断而延误治疗。假道的形成，少数病例是尿道损伤早期手术处理过程中盲目会师治疗，金属尿道探子在尿道破裂处穿出而未进入尿道近侧断端，在其外面未经膀胱颈而是在膀胱颈的近周穿入膀胱，再长期留置导尿管而使这一管道上皮化，形成假道。而多数病例是由于不适当的尿道扩张术造成的。尿道狭窄部瘢痕组织坚硬、管腔狭小，尿道扩张时用力过猛，则探子绕过瘢痕在尿道外穿入膀胱（图），再留置导尿管，日久后则形成假道。

　　有反复尿道扩张术史但仍排尿困难，是假道的特有症状。有时虽然尿道扩张术顺利，甚至可通过很粗的探子，但扩张后排尿不畅或仅能维持短暂的顺利排尿。有的病例尿道扩张时有剧烈疼痛并有出血。进行会师扩张时发生两探子错位，或前后或左右重叠，不能相会，则更应疑有假道存在。　　假道的确诊，要依靠尿道造影。排尿性膀胱尿道造影及逆行尿道造影相配合，能清晰显示假道的部位及走行。排尿性膀胱尿道造影典型的假道表现是：后尿道有两条通路与膀胱相通，或一前一后、或一左一右，常是一长一短。长者与狭窄的尿道远端相连，边缘不整有时弯曲不直，多为假道；短者常常边缘光滑，形态整齐，多与膀胱颈延续为一漏斗状开口，此为真正的近端尿道，假道还有其他多种X线形态。

　　对于需要用尿道扩张术治疗的外伤性尿道狭窄病人，应正确实施扩张术的手法，不宜用过细的尖头尿道探子，遇有阻力时不要用力过猛企图强行扩入，方能避免产生假道。假道均应手术治疗，且一般均应经会阴和膀胱联合途径。经会阴显露尿道狭窄部位，于假道与真尿道处切断，游离真尿道的断端，然后经膀胱显露出膀胱颈，确定真尿道的近端，作尿道对端吻合术，恢复真尿道的解剖连续性。如此，有的假道即可自行瘢痕化而闭锁。已有上皮化的假道，最好是完全切除。后尿道假道切除有一定困难，可将其搔刮或将其内口封闭，待其自愈。

（三）勃起功能障碍（erectiledysfunction,ED）