球部尿道损伤修复术――最有效的治疗尿道损伤

　　尿道损伤（urethraltrauma）在泌尿系损伤中最常见。几乎全部发生于男性尿道，尤其是较固定的球部或膜部前者多因骑跨式下跌，会阴部撞击硬物（巨石、树木）使球部尿道受压于耻骨弓部而损伤；后者常由于骨盆骨折，断端碎片刺破或撕裂尿生膈所致。此外也见于尿道器械使用不当、产钳或贯通伤等。　　　　尿道损伤的危害不容忽视　　　　尿道破裂可并发尿道周围脓肿和尿瘘。晚期由于纤维瘢痕的形成，可产生尿道狭窄。尿道损伤临床表现尿道损伤的症状取决于致损伤的病因，尿道损伤的程度、范围和伴发的其它脏器损伤情况。常见有：　　　　（一）休克见于严重的损伤，尤多见于伴有骨盆骨折的后尿道损伤。　　　　（二）疼痛受损伤处有疼痛，有时可放射到尿道外口。疼痛尤其于排尿时更为剧烈。　　　　（三）尿道出血如损伤在尿道膜部的远端，即使不排尿时也可见尿道外口滴血。如损伤在后尿道，则出血多见于排尿时，于排尿前或后有少量血液滴出。　　　　（四）排尿困难和尿潴留尿道完全断裂时患者有尿潴留。尿道挫裂伤时可因疼痛而致括约肌痉挛而有排尿困难和尿潴留。　　　　（五）局部肿胀和瘀斑受伤处组织出现肿胀和瘀血。如尿道骑跨伤可于会阴部、阴囊处可见肿胀、明显瘀斑。　　　　（六）尿外渗和尿瘘尿道全层裂伤后，当患者用力排尿时，尿液可由裂口外渗到周围组织中。一旦继发感染致蜂窝组织炎，出现脓毒血症。如不予及时治疗，可致死亡。如为开放性损伤，则尿液可从皮肤创口、肠道或阴道瘘口流出，最终形成尿瘘。　　　　尿道损伤最新疗法：球部尿道损伤修复术　　　　适应证　　　　1.尿道损伤较重而又放不进导尿管者，需施行尿道吻合术（包括球部尿道修复术，后尿道修复术）。　　　　2.尿道损伤合并盆骨骨折者，截石位可加重骨折移位，导致严重并发症，故应避免施行尿道吻合术，而行会师术或耻骨上膀胱造瘘术。　　　　3.合并盆骨骨折、直肠破裂、严重休克者，也可先行耻骨上膀胱造瘘术、结肠造瘘术，留待以后进行尿道修复。　　　　4.早期开放性尿道球部损伤，缺损较短时，可行尿道断端吻合术;缺损较长时，则应行皮条埋藏会阴尿道造口术。　　　　术前准备　　　　1.术前纠正休克。　　　　2.术前已合并急性尿潴留，病人呻吟不能耐受时，为预防尿外渗和减轻病人痛苦，可先行膀胱穿刺，抽出尿液。　　　　麻醉　　　　腰麻或硬膜外阻滞麻醉。合并休克者可选用全麻。　　　　手术步骤　　　　1.体位截石位。　　　　2.切口会阴弧形切口，直达会阴浅筋膜。　　　　3.显露尿道裂口于中线纵行切开会阴深筋膜及球海绵体肌，清除血肿，显露尿道海绵体。由尿道口插入一根较粗的导尿管或金属探子，使其在损伤部位露出，显露尿道裂口，将尿道海绵体沿阴茎筋膜下分离，修整创缘，切除无生机的组织。　　　　4.寻找近端尿道于耻骨上挤压膀胱，尿液在伤口区流出之处即为尿道近端所在部位，可用导尿管试行插入，如仍不能插入，应在耻骨上切开膀胱作会师术，用金属探子由膀胱切口经膀胱颈到达并显露尿道近侧断端。　　　　5.插入导管、吻合尿道断端将18～20号气囊导尿管自尿道口插至尿道远侧断端，再由近侧断端插入膀胱，囊内充以消毒盐水15ml，以免脱出。用3%铬制肠线作尿道对端全层间断缝合；先缝合后壁，然后缝合前壁，线结打在外面，共5～6针即可，如遇尿道海绵体出血甚多时，可做全层褥式缝合。　　　　6.缝合用2-0丝线缝合球海绵体肌，伤口置胶皮片引流后缝合会阴部切口。　　　　7.引流尿液膀胱未切开者，留置气囊导尿管，以防脱出；膀胱切开者，除尿道留置导尿管外，膀胱内留置伞状导管，两管用丝线连接。耻骨后间隙放香烟引流一条。　　　　术后处理　　　　1.术后尿道扩张是尿道损伤后极为重要的一环。尿道内留置的导尿管于2～3周后拔除，隔日应即行尿道扩张术。以后每隔5～6日扩张一次；间歇期逐渐延长，由7～10日、14日到1个月、1个半月、数月，一般需坚持扩张1～2年。　　　　2.必须保持引流尿液的管道通畅。　　　　3.必须使用抗生素控制感染，尿道口应以酒精棉球定期消毒，以防留置导尿管期间发生急性附睾炎及睾丸炎。　　　　4.会阴部引流胶皮片可于24小时后取出，耻骨后香烟引流48小时后取出。　　　　5.膀胱造瘘管可于尿道扩张进行顺利后取出。