mru在上尿路梗阻诊断中的应用

　　1.1临床资料本组68例上尿路梗阻患者，均为男性，年龄6～77岁，平均35岁。均有不同程度上尿路梗阻症状。经过b超和ivu选择后，怀疑上尿路梗阻均行mru检查。b超、ivu检查提示：肾盂输尿管连接部狭窄14例，肾结石10例，输尿管上段结石13例，输尿管中下段结石16例，输尿管膀胱壁段结石4例，肾结核输尿管炎性狭窄2例，术后输尿管狭窄4例，输尿管息肉1例，腔静脉后输尿管1例，肾盂输尿管重复畸形3例。68例均提示不同程度的肾积水和输尿管扩张，多数结石患者在ivu片上可显示阳性结石影，但患侧尿路均不显影，双侧输尿管结石并发上尿路扩张致肾功能损害者7例。47例行手术治疗，21例行体外冲击波碎石术（eswl）治疗。

　　1.2方法使用philipgyroscanntintera1.5t超导磁共振成像系统。mru检查前禁饮水8h，应憋尿以充盈膀胱，对b超、ivu检查有上尿路梗阻者无需特殊准备，扫描时嘱患者平静呼吸。患儿检查前口服水合氯醛，待睡眠后进行。扫描时采用sense-cardiac线圈，应用快速自旋回波序列（tse）作冠状面重t2加权水成像。厚层：tr=6000ms，te=650ms，层厚0.8～1.5mm，fov=300～360mm，矩阵256×256。薄层：tr=1800ms，te=325ms，层厚3～4mm，无间隔，连续60～80层，成像3min，采集1～2次。将获得的重t2图像在工作站上进行三维最大信号强度投影重建，进行三维观察，摄片记录。将mru检查结果与手术后或eswl术后诊断对照,评价mru在上尿路梗阻诊断中的价值。

　　68例患者经mur检查，清楚显示上尿路梗阻的部位及梗阻以上部位尿路不同程度的扩张和典型积水形态。提示单侧梗阻61例，双侧梗阻7例。其中肾盂输尿管连接部梗阻14例：ivu显影不良，mru可以清楚地显示肾盂输尿管交界处“鸟喙”样狭窄的形态，病变处输尿管变细，梗阻端呈漏斗状改变，狭窄部以上肾盂肾盏明显积水扩张。该14例mru与术前ivu和术中所见一致。输尿管结石33例：其中输尿管上段结石13例，输尿管中下段结石16例，输尿管膀胱壁段结石4例。输尿管结石在mru影像中呈无信号或低信号，结石部位充盈缺损，结石以上部位的输尿管扩张积水均显示更为清晰，梗阻以下部位的非扩张输尿管大多不显影或只断续显影，呈细线状。这与手术所见和ivu的表现一致，结果相符。33例中双侧输尿管结石致肾功能损害者7例,相对ivu显影不良或不能显影者，mru均显示了典型的积水形态、结石的大小和部位。2例阴性结石伴肾功能损害者，mru显示梗阻部位无信号，梗阻以上部位肾盂积水、输尿管扩张。肾结石10例：其中肾盂梗阻8例，5例肾盂鹿角形结石，3例肾盂出口结石，肾盏结石伴积水2例。mru显示肾实质萎缩呈低信号，集合系统扩张积水呈高信号，结石影呈低信号，可以明确显示梗阻的部位以及梗阻的原因。术后输尿管狭窄4例：ivu不显影和逆行输尿管插管失败者，mru均能显示狭窄的部位和长度，狭窄处的输尿管变细，显影中断，狭窄部位以上输尿管扩张。腔静脉后输尿管1例：mru显示肾盂、肾盏扩张，输尿管走行弯曲呈典型“s”状，弯曲段以上输尿管扩张，弯曲段下方输尿管走行于脊柱前方，不扩张。肾盂输尿管重复畸形3例：其中1例并发输尿管开口异位，ivu未能显示输尿管开口异位，mru则清晰显示了重复扩张的输尿管，肾盏积水和输尿管下段鸟嘴样狭窄的全过程，并能见输尿管开口异位处的隔膜形梗阻。肾结核输尿管炎性狭窄2例和输尿管息肉1例；mru显示肾盂扩张，输尿管腔内信号无特征性，mru误诊为输尿管肿瘤。经手术后明确诊断和病理诊断证实，该3例误诊。

　　mru成像技术也称泌尿系水成像技术。其参数多，可取任意方位成像，而且组织分辩率高，无创伤，不但能显示形态学的改变，亦可反映组织器官的功能性变化，有可能提供生化过程的信息和动态的定量资料。1986年首先henning等［1］用重t2快速采集驰豫增强序列诊断泌尿系扩张，1995年rothperal等［2］用重t2快速自旋回波序列（tse）加脂肪抑制技术将mru应用于临床。它利用尿液中的水作为“天然”对比剂达到“造影”的目的，通过重t2加权成像技术，长t2静态或缓慢流动的尿液呈高信号，而短t2的实质脏器和快速流动的血液呈低或无信号。当成像时，可突出显示尿路中水的高信号，使含水的泌尿系可清晰显示，弥补了ivu因肾功能损害或尿路梗阻而造成尿路不显影的缺陷。mru在一定程度上还反映肾功能情况，肾功能良好者，mru表现为肾实质高信号，肾功能低下者，mru表现为肾实质低信号，集合系统扩张积水，肾实质萎缩［3］。mru的临床应用范围与ivu相似，但mru不能明确显示肾功能，对有些尿路梗阻的病因不能做出正确诊断，因此对各种尿路疾病的诊断不宜首选mru。当肾功能不全、碘过敏、ivu显影不良、逆行插管失败时，可选用mru。肾盂、输尿管先天性畸形造成尿路梗阻，导致肾功能损害者，如肾盂输尿管连接部梗阻、腔静脉后输尿管、肾盂输尿管重复畸形等，ivu显影不良或不显影，而造成假像或错误诊断，ivu难以达到满意的诊断效果。因此有人认为mru对此类疾病的诊断可以替代传统的尿路造影方法，mru用于此类疾病诊断具有一定的优势［4］。与ivu检查相比，mru在诊断上尿路梗阻和梗阻性肾功能损害患者的病因和病变位置方面具有更明显的优势。它能清楚显示集合系统，特别是扩张的集合系统，且明确显示梗阻的部位和原因，其敏感性达100%［5］。本组68例患者中，21例行eswl碎石成功，结石率90%，结石排净率72%；其余47例行手术治疗，手术及病理诊断除2例肾结核输尿管炎性狭窄和1例输尿管息肉外，其余65例均与术前mur明确诊断相符合。本组对上尿路梗阻的诊断率达100%，病因诊断符合率达在94%，与文献［6］报道相近。本组7例双侧输尿管结石导致的上尿路梗阻性肾衰的患者，肾分泌功能差，b超、ivu均不能明确梗阻的原因，难以达到满意的诊断效果。mur清晰显示出结石的大小和部位，较好地显示了尿路解剖结构，弥补了因肾功能受损而不能显影的不足，显示病变形态更为清晰、明确。因而在诊断梗阻的部位、程度及病因上优于ivu，且为手术的成功奠定了基础。mru检查有上尿路梗阻者无需禁食和肠道准备，检查过程无需造影剂，避免了碘过敏反应的发生，不受肾功能异常的影响，特别适用于尿路梗阻、肾功能差而ivu不显影的患者，以及儿童、孕妇、老年患者。mru能较好地显示尿路的解剖结构，且尿路梗阻越重，mru图像越清晰，对梗阻定位诊断的准确率越高，但也存在一定局限性：（1）对尿路结石梗阻的定性诊断较困难。（2）对肾内梗阻的诊断较困难：本组2例肾结核输尿管炎性狭窄在手术和病理上有肾盏扩张、输尿管出口狭窄，但mru上未显示。（3）对小结石、小肿瘤或息肉在图像重建中被尿液高信号掩盖，而造成假阳性。本组误诊3例，均经手术和病理诊断证实。（4）对肾盏显示不如ivu，且检查费用昂贵，不能做为常规检查。mru作为诊断尿路疾病的新方法，具有非侵袭性，无需造影剂，无肾功能依赖性，能显示泌尿系集合系统梗阻近端和远端全貌，较好地显示尿路解剖结构。尿路梗阻积水程度越重，mru图像越清晰，比临床上常用b超、ivu、逆行肾盂造影等检查具有良好的应用前景。