国内复发性颞下颌关节脱位治疗的循证医学分析

作者：李友云，齐刘英，潘奇波作者单位：1．广东省中医院口腔科，广东广州510120；2.解放军91708部队卫生处，广东广州510320

【摘要】　　目的：评价国内复发性颞下颌关节脱位治疗文献的研究质量及治疗方法的有效性。对国内有关复发性颞下颌关节脱位治疗的临床报道进行循证医学分析，为正确治疗复发性颞下颌关节脱位提供临床指导。方法：检索发表在国内中文期刊上的所有治疗复发性颞下颌关节脱位相关文献并对治疗方法进行评估。结果：无A、B级文献，检索到的20篇C级文献共报道了8种治疗方法。结论：从循证医学角度出发，目前国内关于复发性颞下颌关节脱位治疗研究的文献数量和质量均达不到满足对临床治疗提供指南的要求，需要不断提高临床科研水平，以期为临床医疗提供最佳证据。

【关键词】循证医学；复发性颞下颌关节脱位；治疗方法

　　TreatmentofrecurrenttemporomandibularjointdislocationsinChina：anevidence-basedmedicineanalysis　　LIYou-yun，QILiu-ying，PANQi-bo

　　（DepartmentofStomatology，GuangdongProvinceTraditionalChineseMedicalHospital，Guangzhou510120，China）

Abstract：Objective：Toevaluatethequalityandtheeffectivenessoftherapeuticstudiesonrecurrenttemporomandibularjoint（TWJ）dislocationspublishedinChinesejournalsbymeansofevidence-basedmedicine（EBM）andprovideacorrectguidanceforclinictherapy.Methods：Allmedicalliteraturepublishedondomesticjournalsinnearly30yearswascollectedandanalyzedbasedonEBM．Results：NoneoflevelAandBliteraturewasfound；all20reportsweregradedaslevelC，whichcoveredeightkindsoftherapymethods.Conclusion：InviewofEBManalysis，neitherquantitynorqualityofreviewedliteraturesregardingtreatmentofrecurrentTWJdislocationsmeetstherequirementofclinicinstruction．It’sbadlyneededtoimproveclinicresearchandprovidethebestevidenceforclinictherapyofrecurrentTWJdislocations．　　Keywords：evidence-basedmedicine;recurrenttemporomandibularjointdislocations;therapeuticmethod

　　复发性颞下颌关节脱位又称习惯性颞下颌关节脱位，常发生在急性前脱位后未予适当治疗或长期翼外肌功能亢进时。另外，老年人、慢性长期消耗性疾病患者，由于肌张力失常、韧带松弛，也常常发生顽固性、复发性脱位［1］。由于症状反复出现，单纯性复位及固定往往效果不佳，部分患者甚至一天可脱位多次，往往造成言语、进食困难。　　　　传统医学的特点之一是临床医生根据基础理论、动物试验或个人经验选择治疗方案。20世纪90年代以来，在临床医学领域出现了一种新的趋势，即认为对患者的处理、治疗指南和医疗政策的制定，在重视结合个人的经验的基础上，更应利用现有最好的临床研究证据，这就是循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）。循证医学认为，人体的大样本随机对照研究和所有相关随机研究的系统评估得出的结果，是证明某种疗法有效性和安全性的最可靠证据，也是指导临床治疗的金标准。循证医学能准确利用已有的证据来系统评估所获得的结果，为患者提供最佳的治疗选择。在不可能进行大样本多中心临床试验的情况下，设计良好的随机对照试验研究是最好的循证医学证据。　　　　近10年来，循证医学在包括口腔医学在内的临床医学的发展中正发挥着越来越大的作用，但尚未见国内有关治疗复发性颞下颌关节脱位的循证医学研究报道。笔者对国内近30年发表的关于复发性颞下颌关节脱位治疗的文献质量及治疗方法、疗效进行循证医学分析，以期为临床治疗方法的选择提供客观、真实、可靠的依据。

　　1材料和方法

　　1.1文献检索与筛选

采用中国生物医学数据库（CBMdisc1978-2007）检索式，主题词为“颞下颌关节”分别与“治疗”、“习惯性or复发性”以and连接；中文科技期刊数据库（VIP1989-2007）及中国期刊网全文数据库（CNKI1980-2007）检索应用高级检索：（题名或关键词=颞下颌关节+颞颌关节+下颌关节）and（题名或关键词=治疗）and（题名或关键词=复发性or习惯性）。检索后，排除有关发病机制的文献、综述类及外译文献，余纳入疗效评估文献。

　　1.2文献分级

对全部文献按Sackett的分类方法分成3级［2］：A级为大样本完全随机对照试验，其结论犯第一类错误和第二类错误的概率均极小，结论明确；B级为小样本完全随机对照试验，结论不明确，第一类错误或第二类错误很少；C级，包括3种形式的治疗方案，即非随机、同时期的病例对照研究，非随机、历史回顾性的对照研究和没有对照的病例治疗报告，结论最不可靠。

　　1.3分析评价内容

临床治疗方法及效果分析。

　　2.1文献概况

按照文献筛选标准，最终获得20篇有关复发性颞下颌关节脱位治疗的临床研究文献。详细资料数据见本文后参考文献。20篇文献共报道了硬化、中医、手术、中西结合、硬化疗法及牵引缝合、康复、咬肌锻炼、可调式弹力固定带、50%的葡萄糖注射等治疗方法，其循证医学分级均为C级，文献数量分别为5、6、3、1、1、1、1、1、1篇。

　　2.2治疗方法及效果

　　2.2.1硬化治疗

　　常用的硬化剂是5%鱼肝油酸钠，给药途径包括关节囊内、滑膜下、关节上腔和翼外肌下头3种，一般都要求注射硬化剂后颞下颌关节制动2周左右。5篇中2篇为病例报道［3，4］，在这些文献中，5%鱼肝油酸钠局部注射均取得较好的疗效。陈传武等［5］将5%鱼肝油酸钠注射到32侧复发性脱位的颞下颌关节，随访0.5～4.5年后，拍摄患侧关节许勒位片，结果发现治疗后的髁状突前伸范围明显减小，治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.01）；经随访仅有2侧复发，临床治愈率达94%。该研究采用自身对照对髁状突前伸范围进行了统计学分析，但在疗效评价方面没有设立对照组。另有文献［6］指出，将平阳霉素注射到关节囊内的治疗效果和5%鱼肝油酸钠同等有效，且注射后局部反应轻，但该实验未随机分组且未对结果做统计学分析；还有文献［7］报道，在颞颌关节镜下注射硬化剂治疗可提高操作的安全性，避免了盲目性。这些研究共同的缺点是实验例数少，无随机分组或无对照组。

　　2.2.2中医治疗

　　查到的6篇中医治疗文献中，具体中医治疗方法包括中药汤剂、手法［8］及针刺。中药汤剂的主要治疗为补肾益气及健脾［9-12］，例如用补中益气汤［9］、牛鞭散［10］或补中益气汤合左归丸［11］治疗后，颞下颌关节脱位收到较好的疗效，但这些研究皆未设立对照组。值得一提的是，荆淑文等［13］证实“气至病所”感传针刺咀嚼肌神经纤维疗效优于传统针法，该项研究设立了对照组，且制定了具体的疗效标准，但仍为非随机对照实验。

　　2.2.3手术治疗

　　共3篇C级文献。翼外肌剥离术［14］对于非急性前脱位治疗不当或翼外肌功能亢进引起的复发性颞下颌关节脱位有良好的疗效，但对于老年人、长期慢性消耗性疾病及关节结构不良者效果不佳，该研究按照不同病因分了3组，但各组实验例数少且未对结果进行统计学分析。另外2篇研究显示，胚胎骨移植关节重建［15］以及颧颞切迹植骨［16］皆取得较满意的疗效，但实验例数少，皆未设对照组，结论有待进一步验证。

　　2.2.4中西结合治疗

　　李慧等［17］报道，结合补中益气汤及5%鱼肝油酸钠关节囊内注射治疗16例患者，随访3年无一例复发，但实验例数少且没有设立对照组。

　　2.2.5硬化疗法及牵引缝合

　　杨驰等［18］在关节镜下联合关节盘后区硬化疗法及关节盘牵引固定术治疗复发性颞下颌关节脱位，随访1个月至8年，有效率95%，治愈率82%。该项研究分单纯滑膜下硬化疗法及硬化疗法结合牵引缝合术2组，且在关节镜明视下进行滑膜下注射，克服了传统囊外注射的盲目性，定位准确，可控制滑膜下注射深度并可减少不良反应。其合并应用关节盘牵引缝合固定技术，旨在瘢痕化形成过程中能固定关节盘以防止颞下颌关节复位后脱位，但未阐明具体分组方法，且未对结果进行统计学分析。

　　2.2.6其他治疗方法

　　文献显示，系统的康复训练［19］对复发性颞下颌关节脱位的老年人及慢性长期消耗性疾病患者是一种较好的选择，可防止关节囊及韧带松弛，降低关节脱位的复发率，减少手术给患者带来的痛苦，该研究设立了对照组且实验例数达68例，但未随机分组且未对结果进行统计学分析。另3篇文献表明，咬肌锻炼［20］、可调式弹力下颌关节固定带［21］及50%葡萄糖关节囊内注射［22］对治疗复发性颞下颌关节脱位效果满意，但这些研究未设对照组，结论还需进一步证实。