儿童严重脓毒症的诊断与治疗

尽管儿童脓毒症死亡率低于成人，但其仍是导致儿童死亡的主要原因之一。如何早期识别和积极干预，对改善患儿预后至关重要。由此，本报特邀首都医科大学附属北京儿童医院钱素云教授组稿，就目前儿童严重脓毒症的诊断与治疗策略进行介绍与评价。通过循证医学方法，国际专家小组对2004年版儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南进行了修订和增补，并于2008年颁布了最新指南。新指南共对16个临床问题给出了3项推荐、8项建议。现作扼要介绍，并与国内治疗现状相比较。国际指南解读首都医科大学附属北京儿童医院钱素云推荐推荐1推荐在诊断严重脓毒症1小时内（即在已获取适当培养标本后），尽早开始静脉应用抗生素（D）。在2006年中华医学会儿科学分会急救学组和中华医学会急诊学分会儿科学组共同制定的《儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案》（简称推荐方案）中，尚未强调抗生素的应用时限及用药前留取病原学标本的重要性。我国不少医院、尤其是基层医院仍不能及时送病原学检查，从而不能根据培养和药敏试验结果恰当选择抗生素。推荐2推荐需机械通气的脓毒症患儿使用镇静剂（D）。适当的镇静/镇痛是机械通气患儿的标准化治疗，但因有发生致死性酸中毒的可能，不应给予长期镇静。国内对机械通气患儿的镇静/镇痛治疗已日趋重视，并逐渐成为该类患者集束化治疗的组成部分，但具体实施尚待规范化。推荐3由于具有增加出血风险且无显著疗效，推荐严重脓毒症患儿不使用重组人活化蛋白C（rhAPC）（B）。国内尚无应用rhAPC的报告。（“推荐”意见是指干预措施无副作用或预期效果明显大于副作用――作者注）无推荐等级机械通气国内外指南均指出，由于小婴儿和新生儿功能残气量较低，患严重脓毒症时可能需要更早气管插管。成人机械通气肺保护策略适用于儿童。脏器功能支持研究表明，儿童严重胃肠道出血发生率与成人相似，凝血功能障碍和机械通气是重要诱因。临床常用H2受体阻滞剂预防机械通气患儿的应激性溃疡，其作用机制尚不清楚。对于无尿和严重少尿的患儿，在发生液体显著超负荷前应进行持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）或其他肾脏替代治疗。国内推荐方案虽未对上述情况做明确规定，但已强调各脏器功能支持和维持内环境稳定的重要性。防治低血糖依赖静脉输液的患儿有发生低血糖的风险。一旦发生，应输注葡萄糖[速度为（4～6）mg/（kg・min）]或持续输入10%葡萄糖氯化钠溶液。目前尚无儿童最佳血糖控制目标值，仅在严格血糖监测下才能应用胰岛素持续治疗。血制品目前尚无严重脓毒症危重患儿最适血红蛋白值。近期一项多中心临床试验报告，输血指征设定在血红蛋白为7mg/dl和9.5mg/dl的两组患儿预后相似。少量输血是否安全或对脓毒症休克早期复苏是否有益尚不清楚。国内多将血红蛋白低于8mg/dl定为输血指征。（“无推荐等级”是指未确定的结论――作者注）建议建议1建议晶体液20mg/kg在不少于5～10分钟内输入，同时监测心率、尿量、毛细血管再充盈时间及意识水平等反映心输出量的指标（C），以及时调整输液量。由于儿童静脉通道较难建立，美国心脏学会和美国儿科学会制定的儿童高级生命支持指南建议，对静脉通道建立困难者应早期建立骨髓内通道。国内部分大医院已开始应用骨髓输液，但尚未普及至全国。建议2建议多巴胺应作为低血压患儿液体复苏时的首选血管活性药物（C）。即使在低血容量未被纠正的复苏初期阶段，仍需血管升压药维持灌注压。建议3建议多巴胺反应欠佳的休克患儿选用肾上腺素或去甲肾上腺素。心排量低和血管阻力高的休克可选用多巴酚丁胺（C）。血管舒张药可能逆转液体复苏和血管收缩药无效患儿的休克。当给予肾上腺素和血管舒张药后患儿血压正常，但仍有低心排量和高血管阻力时，可考虑应用磷酸二酯酶抑制剂。有报告支持血管加压素用于去甲肾上腺素无效的低血管阻力患儿，但目前尚无确切证据。针对血管升压药/正性肌力药，国内推荐方案与国际指南相似。将莨菪类药物（阿托品等）用于感染性休克的治疗颇具中国特色，虽在国内推荐方案中提出，但未强调必须使用。建议4建议脓毒性休克复苏治疗终点为心率正常、毛细血管再充盈时间≤2秒、脉搏正常、肢体暖、尿量＞1ml/（kg・h）且意识恢复（C）。当环境寒冷时，毛细血管再充盈时间不是可靠指标。社区医院脓毒性休克患儿在未转到上级医院之前，初期复苏的治疗终点目标如纠正低血压和恢复毛细血管再充盈时间与患儿生存率密切相关。国内推荐方案的治疗目标与此相似。但目前不少基层医师对初期复苏治疗终点目标尚不清楚，易出现输液速度慢、液量不足、血管活性药物使用不当等问题，致使患儿转入上级医院时已发展为顽固性休克和多脏器功能衰竭，影响治疗效果和生存率。建议5新指南强调，未达到肾上腺功能不全最低诊断标准的患儿不应使用肾上腺皮质激素。存在儿茶酚胺抵抗和肾上腺功能不全的患儿可应用氢化可的松（C）。严重脓毒症合并肾上腺功能不全与预后不良密切相关，但目前尚无肾上腺功能不全的严格定义。随机氢化可的松浓度＜18μg/dl（496nmol/L）的脓毒性休克患者可被认为绝对肾上腺功能不全；促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验在30～60分钟时氢化可的松浓度增加≤9μg/dl（248mmol/L），可认为相对肾上腺功能不全。因肾上腺皮质功能测定在国内多数医院不属常规检查，故难以在短时间内判断其功能。国内诊疗推荐方案提出，对疑有肾上腺皮质功能低下的重症休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、长期使用糖皮质激素或出现儿茶酚胺抵抗时可应用小剂量肾上腺皮质激素治疗。建议6建议对青春期后严重脓毒症患者采取深静脉血栓预防方案（C）。肝素涂层导管可降低导管相关性深静脉血栓发生率，适用于重症脓毒症患儿。我国目前尚未广泛应用。建议7建议重症脓毒症患儿可适当应用免疫球蛋白（C）。免疫球蛋白具免疫支持和调节作用，多年来国内已广泛用于治疗重症脓毒症患儿。已有报告，静脉多克隆免疫球蛋白可降低患儿死亡率。建议8建议体外膜肺（ECMO）仅用于难治性脓毒性休克和（或）呼吸衰竭（C）。国内已有部分医院应用ECMO治疗儿童ARDS和心肺功能衰竭，但缺乏治疗顽固性脓毒性休克的报告。（“建议”是指干预措施预期效果和不良作用的分界不十分明确。文中用分级标准评价推荐强度和证据质量，从高到低为A～D四个级别，区分推荐力度，附在每一条意见后括号内――作者注）

责任编辑杜卉儿科

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