摘要：垂体脓肿是一种少见的鞍内感染性疾病，其临床表现为头痛、视力视野改变、内分泌功能障碍等，CT及MRI扫描示鞍内或鞍上占位性病变。由于此病的临床表现、CT及MRI检查无特异性，因此，较难与其他鞍内占位性病变相鉴别。本文就垂体脓肿的发病率、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断、治疗、并发症及预后作一总述。
关键词：垂体脓肿；MRI；经蝶入路
垂体脓肿是一种鞍内感染性疾病，严重者可累及生命。此病多无明显的感染征象，头痛、视觉障碍以及内分泌异常为最常见的临床表现，CT及MRI多显示蝶鞍扩大及骨质破坏，亦无特异性，因此，很难与其他鞍内占位性病变（如垂体瘤、颅咽管瘤、Rathke’s囊肿等）相鉴别，临床误诊率较高。
1发病率垂体脓肿的发病率极低，不足垂体疾病的1%。Simmomds[1]于1914年报道了第一例垂体脓肿。迄今为止，文献中有关垂体脓肿的文章只有100多篇，且多为病例报告。Jain[2]曾报道1000多例经手术治疗的垂体疾病中，垂体脓肿只有6例。加里福尼亚大学神经外科自1968年至1999年共进行了3500余例垂体区手术，只有24例为垂体脓肿[3]。垂体脓肿的发病率如此之低，以至于许多神经外科大夫一生之中都遇不到此类患者。
2发病机制
2．1感染途径垂体脓肿的感染途径一般有以下两种：①血行播散[3,4]：当患者患有全身性感染性疾病时，病原菌可通过血液循环到达垂体，发生垂体脓肿。②直接蔓延[3～5]：当患者患有
脑膜炎、蝶窦炎、海绵窦血栓性
静脉炎或感染性脑脊液漏时，局部病灶可扩散生长，侵及垂体可引起垂体脓肿。
2．2高危因素下述因素可明显增加患垂体脓肿的机率：①全身因素：免疫功能低下[6,7]。严重的损伤或
休克、糖尿病、尿毒症、白血病、
低蛋白血症或大量服用激素可大大降低机体的抵抗力，因而，患垂体脓肿的机率增加。②局部因素[2,3,5,8,9]：垂体病变（如垂体瘤、颅咽管瘤、Rathke’s囊肿等）、垂体手术以及垂体的放射治疗可破坏垂体局部的血液循环，降低垂体对病原菌的抵抗力，也可使垂体脓肿的发生率增加。
2．3致病菌引起垂体脓肿的致病菌最常见的为革兰氏染色阳性的球菌，其它包括革兰氏染色阴性细菌，大肠杆菌，厌氧菌，真菌等[2,3,6,10]。
3临床表现同其他鞍内占位性病变相比较，垂体脓肿的临床表现无特异性，常见的临床症状和体征如下[2,3,5,9,11]：①头痛：垂体脓肿最常见的临床症状为头痛，Vates曾报道91.7%的患者伴有头痛，头痛的形式不典型，可位于双额、眶后或双颞部，有些患者可因突发性头痛而就诊。但大多数慢性持续性头痛，病程可达数月至数年。②内分泌功能障碍：由于脓肿可破坏正常垂体，因而，内分泌功能障碍多为垂体功能低下，垂体前叶功能低下多见，严重者可引起全垂体功能低下。表现为虚弱无力、精神不振、食欲减退、性欲减退、尿崩等。极少数患者可有一过性垂体激素（如泌乳素）增加，可能与脓肿刺激垂体有关。③视力视野障碍：当垂体脓肿达到一定体积并向鞍上发展到一定程度可侵及视神经，引起视力视野的改变，初期多为视野障碍，随后出现视力受损。最常见的视野障碍为双颞侧偏盲，其余包括单颞侧偏盲、单侧或双鼻侧偏盲、单侧偏盲等。视力减退多从一侧开始，可为渐进性，亦可迅速发展。眼底改变表现为视神经萎缩。④眼球运动障碍：部分患者可出现眼球内斜、眼睑下垂、视物模糊、瞳孔散大等表现，与鞍上脓肿侵及动眼神经和外展神经有关。⑤外周感染征象：少数患者可有发热、畏寒、肌肉酸痛等表现。⑥颅内感染征象：部分患者可表现为头痛、恶心呕吐、高热、颈部抵抗感、克氏征及布氏征阳性，。⑦下丘脑受压：患者可出现嗜睡、多食、肥胖、行为异常等表现。⑧脑脊液漏：如脓肿向下发展，侵及鞍底可出现脑脊液鼻漏。漏液以黄色多见，可反复发作，漏液过多可引起低颅压综合征。⑨其他若脓肿阻塞脑脊液循环通路可引起梗阻性脑积水而出现颅内压增高。
4辅助检查[2,3,5,11～15]
4．1内分泌检查患者可出现糖耐量曲线低平或下降延迟，血PRL、GH、ACTH、LH、FSH、TSH等多种激素水平下降。
4．2外周血象外周血白细胞可正常亦可升高，部分患者可有血沉加快，C反应蛋白可增加。
4．3脑脊液检查脑脊液压力多正常，脑脊液检查可有白细胞增高，蛋白也可增高，糖和氯化物变化不大或稍低。
4．4X线检查鞍底骨质多有破坏，蝶鞍可扩大，前床突和鞍背骨质亦可有破坏。
4．5颅脑CT扫描CT扫描最常见的征象为蝶鞍扩大和蝶鞍骨质的破坏，鞍内以及鞍上可见软组织影。CT强化扫描病变多为不均匀强化，少数可为环状强化。
4．6磁共振检查磁共振扫描可见鞍内或鞍上有占位性病变，由于脓肿内蛋白含量的不同，T1加权像可为低信号或略高信号，T2加权像为等信号或高信号，多为不均匀强化，少数为环状强化。磁共振扫描分辨率较高，可辨别脓肿与正常脑组织的关系，并可判断脓肿是否出血。
5诊断垂体脓肿的临床表现，CT及MRI扫描均无特异性，因此较难与其他鞍内占位性病变相鉴别。对于符合下述者应考虑到病变为垂体脓肿：①患者曾有脑外伤史，颅底骨折伴有脑脊液漏；②患者曾患有细菌性脑膜炎（尤其为化脓性脑膜炎）、
副鼻窦炎等病变；③患者曾患有鞍区占位性病变（如垂体瘤、颅咽管瘤、Rathke’s囊肿等），或近期曾行过垂体病变的手术，伴有不明原因的发热病史；④患者有头痛、视力视野的改变及内分泌功能障碍等症状；⑤症状突然加重，出现剧烈疼痛、全身感染、眼外肌麻痹等症状；⑥CT扫描示鞍内或鞍上不均匀强化的等密度或低密度的占位性病变；⑦MRI示鞍内或鞍上的不均匀强化的长T1、长T2的占位性病变。
6治疗[2,3,5,11]对确诊为垂体脓肿的患者，应尽早行手术治疗，单纯药物保守治疗多效果不佳。当患者病情严重，不能耐受手术时，可先积极行营养支持、抗炎等保守治疗，待病情稳定时再行手术治疗。对于鞍内或轻度鞍上扩展的患者，经蝶入路垂体脓肿清除为最佳方案，可彻底清除脓肿，降低垂体受损的机率，避免脓肿与蛛网膜下腔相通而引起脓肿扩散。术中应用生理盐水、过氧化氢和抗生素溶液反复冲洗脓腔、蝶窦。手术结束可放置引流条引流脓肿。而明显向鞍上扩展的垂体脓肿，可经颅行脓肿切除，但经颅手术时不易彻底清除脓肿，且术中易损伤神经、血管及正常的脑组织，术后可导致感染不容易控制、脓肿复发、视神经粘连等。手术后3～4周内使用抗生素，在细菌尚未检出之前，可按病情选用易于通过血脑屏障的广谱抗生素，待细菌培养和药敏实验结果出来以后，予以适当的调整。对于有垂体功能低下的患者，应采用激素替代疗法。
7并发症垂体脓肿的常见并发症包括脑膜炎、脑炎、感染性血管损伤、视神经损伤、脑脊液漏等。只要手术操作轻柔，术中彻底清洗囊腔，术后积极应用抗生素，大多可避免。Vates曾报道在进行的17例垂体脓肿手术中，无1例出现上述并发症。
8预后[2,3,11]垂体脓肿的手术效果较好，术后患者的头痛、视力障碍、垂体功能低下等症状可有一定程度的改善。手术治疗的死亡率不超过10%。术后垂体脓肿的复发率较低，不超过5%。Vates[3]报道在24例患者中，只有1例需再次手术。
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编辑：西门吹血
