小肠粘连性肠梗阻75例临床分析

　　小肠粘连梗阻是一种"常见多发病，保守治疗常能奏效，如疑有肠绞窄，必须手术。但如何防止术后再粘连甚至再手术，仍是一道难题。现将我院1995～1999年收治粘连性小肠梗阻75例报道如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　75例中男63例，女12例，年龄17～76（平均32）岁。其中有腹部肿瘤手术史21例，其它腹部手术史39例，腹部闭合性损伤未手术者9例，腹股沟疝嵌顿后还纳术3例，不明原因有腹痛发作史3例。入院前均有阵发性腹痛并肛门停止排气排便史，时间最长的1例为外院保守治疗9d无效方转入。均经腹部X片证实小肠梗阻。

　　1.2　治疗方法

　　（1）保守治疗。①持续有效的胃肠减压，每1/2h从胃管注入空气5ml；②及时纠正水电解质失衡；③合理使用对肠道致病菌敏感的抗生素；④在生命体征平稳的情况下采用中药攻下，以大承气汤为基本方剂，其中大黄用量达50g；⑤肠蠕动增强或腹痛加重时禁用解痉药。

　　（2）手术治疗。①双管连续硬膜外麻醉或气管插管全麻下剖腹探查；②术中动作切忌粗暴，注意尽量减少肠壁浆膜的损伤。找到梗阻部位后若易于解除则解除，不易解除或需广泛分离者，笔者主张作梗阻近远侧肠管的侧侧吻合。

　　2　结果

　　保守治愈41例（55%）。手术治疗34例，术后衰竭死亡1例（为门静脉高压食道静脉曲张破裂大出血行断流术后出现肠粘连绞窄再手术者）；因大段小肠坏死切除致短肠综合症1例；余均治愈出院；其中因小肠再次粘连梗阻手术2例，3次手术1例，4次手术1例，均治愈。

　　3　讨论

　　除小儿外，机械性肠梗阻在排除腹外疝嵌顿和结肠梗阻后，就应考虑到有粘连性小肠梗阻的可能，尤其既往有腹部手术、创伤、腹膜炎或多次梗阻反复发作史，但确诊只能在腹腔探查时才能作出［1］。台湾学者近年报道［2］：对没有绞窄或坏死临床证据的161例粘连性小肠梗阻患者"，用40ml尿泛影葡胺（Urografin）加等量蒸馏水混合口服或从胃管注入，24h时内腹部透视见对比剂进入结肠者112例（70%），均用非手术方法治疗成功；余49例（30%）中，47例手术结果表明，对比剂24h未达结肠者应及时手术。国外学者最近报道［3］，CT发现肠梗阻原因和存在绞窄方面有优越性。笔者多次采用中药攻下并停用解痉药的方法，观察12h若无效甚至病情加重、或观察过程中出现腹膜炎情况，及时剖腹探查行之有效，本组11例中转手术者均无肠坏死。

　　手术是引起肠粘连的主要原因，但手术也是治疗粘连性肠梗阻的重要手段。因为粘连性肠梗阻有10%～25%迟早会发生绞窄性肠梗阻［4］。加之粘连性肠梗阻多伴有不同程度的肠扭曲，易发生肠扭转。本组75例中手术治疗34例（43.3%）。严格掌握手术和非手术治疗的适应证，选择好手术时机，是提高粘连性肠梗阻的治愈率关键。如腹部由阵发性绞痛转为持续性加剧，应怀疑绞窄、穿孔或腹膜炎发生；如呕吐物为血性或自肛门排出血性液体，说明绞窄多发生在晚期；如脱水明显不易纠正，发热、脉搏增快，血压下降，呕吐不能控制，肠鸣音由活跃、高调变为减弱或稀少也应手术［5］。粘连性肠梗阻伴有局限性包块固定在腹部某一点，往往是局部团块状粘连，非手术较难缓解，经非手术治疗后已有排气排便，但梗阻症状仍未解除，常为多处粘连，宜手术治疗。某些肠粘连虽无严重梗阻，但经常有粘连引起牵拉症状。如阑尾切除术后大网膜与右下腹粘连，伸腰时就感不适。有时肠袢与后腹膜粘连，造成某一方向动作时即感腰背痛，这"种情况也可考虑手术。手术时笔者不主张广泛分离，若一定要广泛分离才能解除梗阻，应加做小肠排列固定或内支架术。对肠管粘连扭曲成团难以分离者，如估计切除后不能保留1m小肠，则尽量分离粘连，不惜多处分破肠壁（不要损伤肠系膜血管），肠道充分减压灌洗，能补则补，不能补就作楔形甚至多段小肠切除吻合，然后作肠排列或内支架固定，加强支持、抗炎治疗。我们有1例多达4处小肠切除吻合取得成功。

　　我们要提高对绞窄性肠梗阻的认识，选择好手术时机，采用科学的手术方式，来提高小肠粘连性肠梗阻的治愈率。

　　作者简介：凌碧生，男，31岁，住院医师；广东，惠州市人民医院普外科（516002）

　　参考文献：

　　1　石美鑫主编.实用外科学.北京:人民卫生出版社,1997,637

　　2　ChenSC,LinFY,LeePH,etal.Water-soluble

　　contraststudy.Predictstheneedforearlysurgeryinadhesivesmallbowelobstruction.BrJSurg,1998,85（12）:1692