默克诊疗手册/第九章/第一百零五节/口腔粘膜炎症

　　　　　　　　　　　　　口腔粘膜炎症　

　　口腔的炎症可由感染,系统性疾病或物理因子引起.当扩张开来时形成口腔炎.

　　细菌性感染　经常的致病因子是链球菌.由肺部的痰接种在口腔中的结核分枝杆菌可引起口腔溃疡.梅毒可产生初发的下疳.如果不治疗可产生继发的粘膜斑和三期树胶肿（参见第164节）淋病奈瑟菌产生牙龈和舌的灼伤样溃疡以及咽炎.面颈部的放线菌病（多块的颌骨）与真菌感染相似,但却是细菌感染（参见第157节放线菌病）.脓性分泌物中的黄色（硫磺）颗粒为诊断的特征.

　　走马疳（坏疽性口炎）为非特异性感染,主要为梭螺菌,在衰弱患者可出现严重的甚至是口腔全厚层组织均被破坏.可认为是正常地仅侵犯牙龈的急性坏死性溃疡性龈炎的极端严重形式（参见第106节）.

　　病毒感染　口腔是病毒感染的常见部位.有些在临床上是明显的,主要在免疫妥协者.疱疹病毒感染将讨论于后.

　　真菌感染　白色念珠菌及其相关亚种是口腔正常菌丛成员.在服抗生素（特别是广谱抗生素）或皮质类固醇者和衰弱的患者口腔中（如艾滋病患者）他们能过度生长.通常看上去念珠菌病好像干酪样凝乳状物,当擦去后,遗留粗的,出血的表面.慢性红斑型和糜烂型更难以识别.口腔和非经口的病损常出现在酵母菌病,组织胞浆菌病,球孢子菌病,隐球菌病（主要在衰弱的患者）和毛霉菌病（尤其在糖尿病患者的窦腔中）.

　　系统性疾病　由于菌状乳头的肥大猩红热可出现草莓舌.糙皮病出现光滑火红色的舌和口腔疼痛,口腔溃疡.出血性口腔病损可出现于多形红斑（见下文）,坏血病,白血病,血小板减少性紫癜和血小板其他疾病.无故出血,唾液分泌减少和氨味,常伴有尿毒性口炎.粘膜皮肤淋巴结综合征（川畸综合征）侵犯儿童,引起唇和口腔粘膜红斑（参见第265节川畸综合征）.

　　其他原因　口炎可由于维生素缺乏症引起（尤其是维生素B族或维生素C缺乏）,伴有吞咽困难的缺铁性贫血（Plummer-Vinson综合征）,或粒细胞减少症.咬颊,口呼吸,牙列不齐,正畸矫正器,不良义齿,或以过硬或过长的奶嘴喂养均能引起局部粘膜病损.口干症（参见第103节系统性疾病的口腔表现）易引起口腔感染.口炎可因过度饮酒,吸烟,热食,或香料以及对牙膏,漱口液,糖果中的成分,牙签敏感,或较少见的对树酯义齿过敏.对染料,重金属,酸性烟雾,金属或矿物质粉尘职业性的接触以及使用药物如碘化合物巴比妥类（可引起Stevens-Johnson综合征）均可引致口腔病损.少见的接触性口炎可由于对牙科材料敏感而引起.肢痛病可由于对汞的毒性反应或对各种不同物质过敏而致；但现在对汞的接触是少了.出现在儿童的肢痛症,其特征为口腔溃疡,唾液增多,夜间磨牙和牙齿缺失.

　　假膜性口炎（膜性口炎）,为产生膜样渗出物的炎症反应,可由化学性刺激原（如金,碘化物）或细菌（如链球菌,葡萄球菌,淋球菌,白喉杆菌）引起.有发热,淋巴结肿大和不适等症状出现.

疱疹病毒感染

　　原发性单纯疱疹（在儿童中的典型感染）可导致急性疱疹性龈口炎.常由Ⅰ型单纯疱疹病毒引起,但通过口腔-生殖器接触,也可由Ⅱ型单纯疱疹病毒引起.初起时为小水泡,很快破碎形成溃疡.当初起为局限性时,可与阿弗他口炎相似,但原发性疱疹常侵及附着龈和其他组织,而阿弗他口炎永远不会侵及附着龈.发热和疼痛常随疱疹出现.进食和饮水困难可导致脱水.一般感染持续10~14天.然后病毒移至半月神经节并且可由应激反应,免疫系统中的变化或创伤再活化.

　　治疗为对症治疗.包括全身止痛（如对乙酰氨基酚）和直接用棉拭涂布局部麻醉剂（如0.5%达可洛宁液或2%~20%苯佐卡因软膏）.当病损范围较大时,可用5%利多卡因粘性溶液作为漱口水,在进食前含漱5分钟（注意：切勿吞咽利多卡因,因此药可麻醉口咽,喉咽部,甚至可能会厌部.必须监视儿童吸气的征象）.

　　继发性单纯疱疹,发作时在唇红缘上出现冷溃疡,或更少见的是在硬腭的粘膜上出现溃疡.患者常有前躯症状,唇部典型的麻刺感和灼热感.当前驱期,口服阿昔洛韦200mg,每天5次,能减缓持续时期和发作的严重性.局部涂布阿昔洛韦对治疗无助.用1%喷西洛韦（penciclovir）软膏每2小时1次,可减少病损的持续期.应在前驱期间或马上就要出现病损时开始应用此剂.

　　继发性带状疱疹可出现在口腔内.这不是常见的,但当疱疹样病损在口腔内明显地单侧分布时,应怀疑为带状疱疹.无原发的口腔内前驱病损出现.

复发性阿弗他口炎　　（复发性阿弗他溃疡；口疮）

　　典型的小溃疡（直径＜1cm,常是＜5mm）,可以单个出现或成簇出现,愈合后无瘢痕.白色的圆形病损,周围绕以红色边缘.中心区由坏死的上皮细胞和残屑组成,当擦拭时,露出红的基底.大的溃疡（复发坏死性粘膜腺周围炎）＞1cm.可持续数周,愈合后遗留瘢痕.可每隔几年复发或可连续发作,在旧的溃疡尚未愈合新的溃疡又出现.

　　口疮出现在活动的,典型的非角化组织（即在唇颊的内表面和牙槽嵴粘膜,舌,软腭,口咽部和口底）,这可与在初发时有相似表现的疱疹病损相鉴别,疱疹性病损出现在口腔中不活动的角化的粘膜上（即牙龈和硬腭）.对阿弗他溃疡的大小而言,其疼痛是不相称的.4~5天后疼痛减轻,10~14天内病损愈合.

　　对此病常是没有什么疗法是必需的.局部麻醉药,如2%利多卡因粘性溶液5ml（1茶匙）漱口,每3小时1次,或在餐前含漱,能短时间缓解疼痛并有助于进食.涂羧甲基纤维素粘膜保护糊剂（商品名Orabase,有或无0.1%氟氢强的松龙）于溃疡,每日4次,以防止牙齿,义齿和口腔液体对溃疡的刺激,也能减少不适并促进愈合.可用化学或物理的烧灼术以减轻疼痛.硝酸银药棒和低能量（2~3瓦特）扩束的脉冲式CO2激光几乎能立即缓解疼痛.在激光照射过的部位,不会再出现小的溃疡.

　　对多发的病损,口含四环素悬液125mg/ml（1茶匙水溶解1个胶囊做成）1~2分钟,然后吐出.每日4次,直到症状缓解.也可用四环素口腔悬液（250mg每日4次,共10日）替代,将此液含口中2~5分钟,然后咽下.早期治疗,当患者感到前驱症状时就开始治疗,可阻断其发作.不能给＜9岁的儿童全身服四环素,因其可将发育中的牙齿着色.另一选择是用1茶匙0.12%氯己定溶液漱口30秒,每日2次.这种溶液也可使牙齿着色,但口腔科医师能相对容易地去掉牙根无明显暴露的年轻患者牙上的染色.

　　对于严重发作的小溃疡或大溃疡,应予包括局部或全身皮质类固醇治疗（即地塞米松配剂0.5mg/5ml小茶匙,饭后和睡前含漱后吐出,共5日；开始强的松40mg/d,以后逐渐减少量,共10日）.粘性的利多卡因可使症状缓解.对大的溃疡可局部涂氟轻松醋酸酯凝胶,每日3次.以Dimetapp配剂40ml,Kaopec-tate80ml,蒸馏水120ml配制成缓解症状的漱口水,用前需摇匀.口内含漱1茶匙1~2分钟,然后吐出.可随意用.

口腔多形红斑

　　急性疼痛的口炎其特征为唇和口腔粘膜弥散的出血性病损,并常伴有全身症状.

　　口腔,眼和生殖器的病损可与广泛的皮肤病损同时出现,也可甚至无皮肤病损（参见第118节多形红斑）.