贲门失弛缓症75例外科手术治疗分析

　　1.2手术方法采用左后外侧切口进胸，经第七肋间或第七肋骨床进胸，行改良heller手术，其中35例加胃底折叠术，12例加膈肌瓣贲门成形术。食管黏膜外肌层纵行切开长度6～10cm（平均8cm），且达贲门下方1cm，向两侧推开肌层超过食管周径的1/2。术中见黏膜破裂15例，其中单纯缝合3例，缝合加胸膜覆盖3例，大网膜覆盖4例，加膈肌瓣修补5例。

　　2结果　　本组无手术死亡病例。参考沈远仲分类法，依据临床症状、劳动力恢复程度，分为优良、好转和恶化三种结果。优良：症状消失，无反酸及胸骨后疼痛，完全恢复正常劳动；好转：术前症状减轻，有反酸及胸骨后疼痛，能参加一般的体力劳动；恶化：术后仍有吞咽困难、消瘦，不能参加劳动，x线吞钡检查贲门仍有狭窄。术后随访65例，18例改良heller手术患者中，优良10例，好转6例，复发2例；35例改良heller加胃底折叠术中，均为优良；12例改良heller加膈肌瓣贲门成形术均为优良。　　

　　3讨论　　贲门失弛缓症是食管运动功能障碍疾病中最常见的一种，是指吞咽时食管体部无蠕动、贲门部括约肌驰缓不良所致，其基本缺陷是神经肌肉异常［１］。食管失去正常的推动力和食管下端括约肌不能如期舒张松驰，使食物滞留食管内不能下送。由于食物滞留刺激食管黏膜，继而发生炎症和多发溃疡，在滞留性食管炎的基础上可发生癌变。因此，对确诊为贲门失弛缓症，内科治疗效果不佳者，应及早手术治疗。　　　　1913年，heller设计将食管前后壁黏膜外肌层纵行切开术治疗本病。1923年，zaaijer将heller手术改良为仅切开食管贲门前壁黏膜外肌层，使手术更加简便，同时减少了食管黏膜损伤的可能性，疗效显著提高，目前该术式已被国内外普遍采用，并一致认为是治疗贲门失弛缓症的常规术式［１］。手术可经左胸或经腹途径，各有优缺点［２］。本组病例均经左胸途径行改良heller术，效果良好。作者体会：（1）经胸途径食管下段及贲门暴露充分，切开和剥离肌层较容易，损伤黏膜机会少，膈肌食管裂孔不受损伤，可防止术后隔疝发生。若合并食管癌、平滑肌瘤或憩室等其他疾病时，可同时手术治疗；（2）术中应根据贲门部狭窄的范围决定食管及贲门肌层切开的长度，胃壁切开不超过1cm，否则胃底肌层的完整性可能被损坏,易形成反流，本组病例肌层切开长度6～10cm，胃壁切开均未超过1cm；（3）食管肌层切开深度应将食管纵形、环形肌纤维完全切断达黏膜下层，黏膜下层横行血管也应切断结扎，以免影响黏膜膨出，肌层两侧推开范围应超过食管周径的1/2或2/3；（4）避免切破黏膜，本组术中切破黏膜15例，其中单纯缝合3例、缝合加胸膜覆盖3例、大网膜覆盖4例、加膈肌瓣修补5例，术后无胸瘘发生，进食良好，若黏膜破损较严重，应行部分切除，食管胃吻合术。　　　　改良heller术是否加抗反流手术和采用何种抗反流术式，各家观点不一［３，４］。一部分作者认为，heller术后胃食管反流比较严重，应常规附加抗反流手术，另一部分作者则报告仅作肌层切开的heller术亦能获得满意疗效。作者认为：（1）heller术附加胃底固定术可使his角锐化，固定胃底可起气垫作用，当胃内容物增多胃内压增高时，悬吊的胃底即被推压而关闭贲门及下段食管，防止食管反流，亦即减少反流性食管炎的发生；（2）heller术附加膈肌瓣贲门成形术可避免膨出黏膜裸露，防止切开肌层再愈合、瘢痕形成导致再狭窄或防止憩室形成及黏膜穿孔的发生；（3）heller术加抗反流措施可以在肌层切开时方便操作，不必担心黏膜切破，分离黏膜下层更为彻底，术后不易发生瘘。本组heller术加抗反流措施病例根据术后临床表现及钡餐检查结果表明，本术式对于避免术后再狭窄、降低反流性食管炎发生率、提高患者生活质量有较满意的效果，是治疗贲门失弛缓症的较理想术式。

【参考文献】　　1黄孝迈主编.手术学全集（胸外科卷）.北京：人民卫生出版社,1995.254.　　2徐启明，孙玉鄂，黄孝迈，等.贲门失弛缓症的外科治疗.中华胸心血管外科杂志,1993，9（2）：98～99.　　3陈文庆.贲门失弛缓症外科治疗术式讨论.中华胸心血管外科杂志,1993，9（2）：97～98.　　4李成继，马路，彭学锋，等.贲门失弛缓症术式探讨.中国现代手术学杂志,2002，6（1）：32～33.