脐带脱垂

1.早期发现，正确处理，是围生儿能否存活的关键。

（1）胎膜未破发现隐性脐带脱垂时，产妇应卧床休息，取臀高头低位，密切观察胎心率，由于重力作用，先露退出盆腔，减轻脐带受压，且改变体位后，脐带有退回的可能，如为头先露，宫缩良好，先露入盆而胎心率正常，宫口进行性扩张，可经阴道分娩，否则以剖宫产较为安全。

（2）破膜后发现脐带脱垂时，应争分夺秒地进行抢救，据宫口扩张程度及胎儿情况进行处理。

①宫口开全，胎心存在，应在数分钟内娩出胎儿，头盆相称者，立即行产钳或吸引器助产;臀位则行臀牵引;肩先露可行内倒转及臀牵引术协助分娩，后两者有困难者，应立即剖宫产。

②宫口尚未开大，估计短期内胎儿不能娩出者，应从速剖宫产，在准备手术时，必须抬高产妇的臀部，以防脐带进一步脱出，阴道检查者的手可在阴道内将胎儿先露部上推，并分开手指置于先露与盆壁之间，使脐带由指缝通过而避免受压，根据触摸脐带搏动监测胎儿情况以指导抢救，直至胎儿娩出为止，脐带则应消毒后回纳阴道内。

③若宫颈未完全扩张，胎心好，无剖宫产条件或产妇及家属不同意行剖宫产者，脐带则应消毒后行脐带还纳术，常用方法是产妇取头低臀高位，用一加大旁孔的肛管，内置一金属条，将一消毒纱布条轻系于脱出脐带的下部，然后在肛管旁孔处，以金属条插入棉布条圈内，然后将肛管送入宫腔底部，使脱出的脐带随肛管重新放入宫腔内，随后先抽出金属条，再抽出肛管，脐带与所系的纱布条留于胎先露部以上，仔细听胎心及密切观察脐带是否再次脱出，确定脐带还纳成功，应迅速转送至有条件医院行剖宫产或进行催产处理，施行脐带还纳术前，应先把胎先露部推上，防止脐带受压，因脐带还纳术的成功率不高，术前应向产妇及其家属说明，胎心已消失超过10min，确定胎死宫内，应将情况通告家属，任其经阴道自然分娩，为避免会阴裂伤，可行穿颅术。

④在以上处理的基础上，均应做好抢救新生儿窒息的准备工作。

2.关键在于早期诊断，早期诊断又在于严密观察产程，密切注意胎心的变化，在具体处理方面，当时宫颈扩张程度至关紧要，其次如胎位，产次，骨盆等，皆应考虑。

（1）脐带先露：由于胎膜完整，先露脐带为前羊水所保护，在宫缩时脐带亦不致受到严重压迫，宫缩间隙压迫即可全部缓解，如已足月，胎心良好，应行剖宫产术，如坚决不被接受时，则垫高臀部，侧卧于脐带旁置的对侧位（图3），并尽可能防止胎膜破裂，宫口未开全前，劝阻产妇施用腹压，不向下屏气，待宫口开全后，再根据当时脐带部位以及先露高低实行内倒转，臀位牵引还是产钳牵引，但这种处理对胎儿危险性很大，对母体亦有影响，应反复与患者及家属说明。

（2）脐带脱垂：一经诊断应立即使产妇取臀高位或胸膝卧位，如脐带脱垂程度重或胎儿窘迫情况严重，则用内诊手上推胎头至骨盆入口以上，以减轻先露部对脐带的压迫，脱出外阴的脐带暂用无菌纱布覆盖，尽可能少触动，并给以胎儿窘迫的一切治疗，同时做好进一步处理准备。

经过倒卧位后，胎心转好，宫口如仅部分扩张者，应立即进行剖宫产术，如胎心消失，则等待自然分娩，免得产妇遭受无可救助的手术，但必须审慎，并与家属说明情况。

如发现脐带脱垂时，宫口已完全开大或近开全，胎头已位于坐骨棘间径平面下，应迅速应用胎头负压吸引术，产钳术加速分娩，但手术中仍应细致从事，避免过于急促草率，防止对胎儿及产妇的损伤，一般宫口开全或近开全时发现脐带脱垂，胎心存在，对抢救胎儿较有利。

脐带还纳法：脐带已脱出阴道外或仍在阴道内，而宫口仅部分扩张胎心音尚好者，可勿作干扰，因虽脱垂而血运能维持，但应迅速采取剖宫产术，在手术准备期间仍要严密监护，如脐带搏动缓慢或停止，说明脐带受压，血运有受阻情况，除取臀高位外，应立即行脐带还纳术，脐带还纳有种种方法，原则上以迅速，简便，触动少为宜，可凭手术者之经验选用，纱布复位法是用无菌纱布将脱垂之脐带松松裹住，用手先将先露部推上，连同纱布一起将脐带团由空隙处送回宫腔，然后按压宫底，将胎头推下，在顶先露借助纱布块的堵塞，可防止脐带再度滑出，但此法一般用于宫口扩张较大者，否则纱布不易填入，臀位时脐带还纳理论上应挂于肢体，但往往不易成功，宫缩时更易脱出，脐带还纳器法，由于还纳器的不同，应用经验亦不一，山东大学齐鲁医院应用肛管加大其旁孔，内置金属芯，将脱出之脐带套一纱布条，以金属芯将套妥之纱布条压入肛管之旁孔，然后手持肛管送入宫腔尽可能高处，脐带随同而上，然后拔出金属芯，再退出肛管，脐带与所套纱布条留于胎先露部以上，此法在宫口扩大2～3cm者即可进行（图4），每有还纳后胎心音好转者，但应强调脐带还纳法有可能当时失败或不久脐带又重复垂下，切忌反复操作，加重胎儿窘迫程度，延误抢救时机，故如还纳成功，胎儿窘迫好转，应果断选择剖宫产术，最好勿再搬动，必要时用手或纱布卷填堵于宫颈口，即就产房进行，还纳后胎心音仍不佳甚至消失者，或还纳不成者，唯有保障母体安全，注意防止产后感染。

虽然臀先露时对脐带压迫的危险性较小，其处理原则同头位，发现时胎心好，宫口部分扩张，应行剖宫产术;宫口开全者应做臀牵引术;胎心不好者，等待经阴道分娩，但仍应密切注意胎心变化，一旦宫口开全，早行臀牵引术。