患者女45岁，摔伤致右肘肿痛、活动受限1天。查体：右肘肿胀，压痛阳性，桡骨头压痛明显，右手感觉运动可。有皮肤擦伤。
诊断：1、右桡骨颈骨折2尺骨冠状突骨折
治疗：
1、切开复位内固定，如何固定比较好？固定有一定有难度
2、骨折粉碎，固定困难，行桡骨头切除？但轻易出现力量下降，肘腕畸形等
3、为保证肘关节的稳定，以防肘碗以后畸形等，行桡骨头置换术，但没有这方面经验。
4、冠状突骨折是取除还是固定？取除恐怕关节不稳，固定如何固定？查阅资料，说冠状突骨折属关节内骨折，非
撕脱骨折，离止点还有一段距离，想听听大家的意见。
请大家指点，哪种方法比较好些？
谢谢
请大家指点，哪种方法比较好些？
谢谢
补充一下诊断应该还有尺骨冠突骨折.手术有难度,没有这方面的经验,不好发表意见.是一个桡骨头骨折，看起来关节面较平整，应内固定，手术要注重骨间背神经，使用克司针，这应该是Hotchkiss三联征，治疗方法是直接对损伤的桡骨头和冠状突骨折进行顺序修复．禁忌桡骨头单独切除！从片子上看诊断为右桡骨头骨折并尺骨冠状突骨折应该没问题.桡骨头骨折的位置和关节面还比较好,假如没有冠状突骨折完全可以石膏外固定保守治疗.现在看冠状突骨折在关节内且累及关节面,骨折块位置也不好.应该切开复位内固定治疗.可用肘关节外侧切口,在固定冠状突的同时一并固定桡骨头骨折.手术的难度主要是冠状突不好暴露.假如骨折块比较小或比较碎,不好固定也应该把骨折块取出.该例患者为桡骨头骨折合并尺骨冠突骨折，受伤暴力跌倒时肘关节伸直位手撑地所致，桡骨头为压缩，尺骨冠突为肱骨远端滑车直接撞击冠突所致，假如同时合并肘关节脱位，则为“肘关节恐怖三联征”。该类患者常合并肘关节内侧副韧带的损伤。
治疗：
1.桡骨头切开复位内固定＋尺骨冠突内固定术：这是首选的方法。该例患者主要是桡骨颈骨折，关节面看上去还比较完整，这种患者是钢板内固定的最佳指征。建议采用AO公司1.5mm小T形钢板，必要时辅助应用埋头螺钉，采用常规Kocher入路即可。单纯用克氏针或螺钉都很难固定，因为是一个桡骨颈的骨折，而非桡骨头骨折。用钢板内固定的时候要注重钢板放置的位置，不要造成钢板撞击上尺桡关节。
需要注重的是，这种患者一定要想尽一切办法进行尺骨冠突的固定，否则会造成肘关节不稳和半脱位。
2.桡骨头置换：我做过2例这种患者，总的来说效果不是非凡满足，但也要好于桡骨头切除。即使桡骨头置换失败，再行桡骨头切除，效果也要好于一期切除桡骨头。对该例患者，个人认为没有必要行桡骨头置换，因其关节面较为完整。
3.桡骨头切除：仅仅适用于单纯桡骨头
粉碎性骨折，无法内固定，同时患者还不能合并肘关节内侧副韧带损伤或骨间膜撕裂，否则势必造成
肘外翻，影响功能。该患者完全没有桡骨头切除指征。
总的来说，我个人认为该例患者最佳的手术方法是桡骨头切开复位钢板内固定＋尺骨冠突空心螺钉内固定术。此例仅适合切开复位内固定。楼上的几位：你们怎么断定侧位那块碎骨头是冠突上掉下来的，我看就是桡骨小头上掉下来的，就是正位那块碎骨头向外前方移位了。
请问楼主那地方骨折粉碎了？但从平片上只能说桡骨小头可疑粉碎，建议楼主能够上传CT供明确诊断。
诊断尚不明确，怎么去治疗钳影刀光wrote:
楼上的几位：你们怎么断定侧位那块碎骨头是冠突上掉下来的，我看就是桡骨小头上掉下来的，就是正位那块碎骨头向外前方移位了。
请问楼主那地方骨折粉碎了？但从平片上只能说桡骨小头可疑粉碎，建议楼主能够上传CT供明确诊断。
诊断尚不明确，怎么去治疗
那说明你读片的能力还需要进一步加强，对正常骨关节的X线片还不够熟悉，此外，对各种损伤的机制及其可能产生的合并伤还需要多思考。当然术前CT＋三维重建有助于手术。桡骨小头已粉碎，内固定太困难。建议行桡骨小头切除术。楼上youshanmao战友分析的不错，对创伤机制做了分析。
我还想说的是冠状突骨折的固定，我以前做过类似于这样的病例，是合并肘关节脱位的，也就是说有恐怖三联征，冠状突骨折走的是前路，空心钉内固定。另外这个桡骨颈骨折，关节面还是平整的，颈的成角也不大，可否考虑只做冠状突，然后加外固定呢？假如要做，当然不算错，我做过一例，也用的是T型钢板，术中要打断环状韧带，固定完成后缝合，不知战友们是怎样做的？期待战友们进一步计论。也期待楼主的后续报到。本人仔细阅读X光片后，认同楼主诊断----桡骨头骨折，复位后关节面应该还算平滑，能够稳定固定。建议：1.部分或全部切开环状韧带，显露清楚桡骨小头关节面部分，复位临时固定，采用可吸收螺钉或棒固定。2.颈部劈裂骨块一定要固定，对关节部骨块形成支撑，加强固定效果。3.头颈间可应用可吸收螺钉斜拉固定。注重螺钉要埋头。4.暂不要切除桡骨小头。youshanmaowrote:
那说明你读片的能力还需要进一步加强，对正常骨关节的X线片还不够熟悉，此外，对各种损伤的机制及其可能产生的合并伤还需要多思考。当然术前CT＋三维重建有助于手术。
谢谢指导，对于合并肘关节后脱位怀疑冠突骨折是应该的，但是假如仅仅从楼主提供的资料，我们能从侧位那一张就确定冠突骨折吗，难道就不会是桡骨头碎骨块向前移位吗？
到底侧位碎骨块是桡骨头或是冠突上的，请楼主能够补充诊断，也请战友youshanmao给予具体指导钳影刀光wrote:
谢谢指导，对于合并肘关节后脱位怀疑冠突骨折是应该的，但是假如仅仅从楼主提供的资料，我们能从侧位那一张就确定冠突骨折吗，难道就不会是桡骨头碎骨块向前移位吗？
到底侧位碎骨块是桡骨头或是冠突上的，请楼主能够补充诊断，也请战友youshanmao给予具体指导
共同学习，共同进步。
我个人认为观察侧位片可以看到尺骨关节面的缺损，肘关节前方骨块与这个缺损相吻合（绘图技术不佳，不能标出，抱歉）。
此外，假如该骨块是来自桡骨头的，那么是那块肌肉的力量能把骨块拉得这么远哪？lmhdoc123wrote:
楼上youshanmao战友分析的不错，对创伤机制做了分析。
我还想说的是冠状突骨折的固定，我以前做过类似于这样的病例，是合并肘关节脱位的，也就是说有恐怖三联征，冠状突骨折走的是前路，空心钉内固定。另外这个桡骨颈骨折，关节面还是平整的，颈的成角也不大，可否考虑只做冠状突，然后加外固定呢？假如要做，当然不算错，我做过一例，也用的是T型钢板，术中要打断环状韧带，固定完成后缝合，不知战友们是怎样做的？期待战友们进一步计论。也期待楼主的后续报到。
lmhdoc123战友认为桡骨头骨折保守治疗，我想对这例患者也是完全可以的，当然从早期功能锻炼的角度来讲最好还是内固定，因为肘关节非常轻易僵硬。我们做这类病人，除非粉碎严重术中感觉内固定不可靠，一般是不打石膏的，肩肘吊带吊3周，术后一周内鼓励患者活动肘关节。我们也是常规打开环状韧带，术毕修复。1.同意楼上的诊断:桡骨头骨折合并尺骨冠突骨折
2.冠突骨块过小，无法固定，且不影响关节稳定，应取出。
3.桡骨头骨折应切开复位内固定。桡骨头置换对手术技术及假体设计要求很高，临床效果不肯定。诊断：桡骨头骨折合并尺骨冠突骨折
处理：尺骨冠状突骨折2型，行前路切开复位内固定，（应该能固定），如不能固定，可采用钢丝或粗线缝合肱肌肌腱，穿尺骨固定；
至于桡骨头不考虑切除，合并冠状突骨折时如切除桡骨头可造成肘关节不稳，外翻畸形，可缓慢旋转前臂，如旋前及旋后均能达到70度，则石膏固定，如不能，切开复位内固定。
浅谈，望指教。
http://www.39kf.com/cooperate/qk/ORTHOPEDIC-JOURNAL-OF-CHINA/0714/2008-05-30-482762.shtml
请参考本例骨折应诊断为
桡骨小头骨折和冠突骨折。冠突骨块接近50%，且向外前移位，手术指证实显，不建议保守治疗，冠突骨折块粉碎加大了术中固定难度，术中重点解决冠突关节面的恢复。外侧桡骨小头有向外侧轻度塌陷的怀疑，术中建议采用微型钢板支撑固定。
撇开这个病例不谈，对于肘关节片：假如侧位出现碎骨块，正位仅仅为桡骨小头骨折表现，那么侧位的碎骨块的来源很多，不知有没有高手对这方面进行一个系统的讲解。
如何区分这些碎骨块的来源，如何让我们在临床上更加游刃有余。诊断：右桡骨头骨折并尺骨冠状突骨折
治疗：手术
方式：同意上述帅男之术式
讨论：1、侧位片出现碎骨块为尺骨冠突受肱骨远端滑车直接撞击后肱二
头肌牵拉骨折块移位所致。
2、该患者桡骨颈粉碎骨折，桡骨小头术后有坏死可能，患者已45
岁，术前应该告知。征得病人同意后不妨一并行桡骨小头切除
术。建议先做骨折复位钢板内固定，后期疗效不佳再做置换或桡骨头切除。
术中注重钢板的位置，防止影响桡骨头的旋转。术中可以备可吸收棒，以便急用，可以起到交叉克氏针的作用。
术后注重预防异位骨化。诊断：右桡骨头骨折并尺骨冠状突骨折
治疗：建议手术治疗
方式：挠骨小头切开复位环状韧带修复
冠突骨折采用微型螺钉固定
术后；肩肘吊带吊3周，术后一周内鼓励患者活动肘关节
请有相关经验的战友，上传图片资料，学习学习
不知术中大家看到的冠状突骨折，是撕脱骨折，还是撞击的骨折片？
我觉得从受伤机制和解剖看应该是撞击的骨折片吧
请大家指点期望大家的参与说一点尺骨冠状突骨折的相关资料
本例应属于冠状突骨折II型，并且尺骨冠状突骨折块上又有骨折线或
骨缺损，增加了治疗上的复杂性。
Regan-Morrey法将冠状突骨折分为Ⅰ型（冠状突尖骨折）、Ⅱ型（冠状突骨折受累小于50％）和Ⅲ型（冠状突骨折受累大于50％）；
关于尺骨冠状突骨折的损伤机制，以前I型和一些II型骨折合称为“撕脱性”骨折，描叙为受到关节囊合肱肌的撕脱力量而产生的。研究显示这种解释是错误的。第一，冠状突在关节镜和关节切开时可以清楚的看到没有软组织相连。第二，Amis和Miller的研究显示，轴向的间接力量在水平方向产生的剪切力是引起大部分冠状突骨折的机制。第三：单纯冠状突骨折和肘关节骨折脱位时出现的冠状突骨折二者之间骨折类型相似，强烈支持损伤的剪切机制。冠状突骨折的出现时发生肘关节不稳定的特有体征。－－《创伤骨科学》zxp800626wrote:
从片子上看诊断为右桡骨头骨折并尺骨冠状突骨折应该没问题.桡骨头骨折的位置和关节面还比较好,假如没有冠状突骨折完全可以石膏外固定保守治疗.现在看冠状突骨折在关节内且累及关节面,骨折块位置也不好.应该切开复位内固定治疗.可用肘关节外侧切口,在固定冠状突的同时一并固定桡骨头骨折.手术的难度主要是冠状突不好暴露.假如骨折块比较小或比较碎,不好固定也应该把骨折块取出.
请仔细了解肘关节恐怖三联征的受伤机制以后再作出这样的评论.
“肘关节恐怖三联征”特指伴有桡骨头和尺骨冠突骨折的肘关节后脱位，属于肘关节内复杂骨折脱位的一种类型,这类损伤均同时伴有肘内外侧副韧带的撕裂，但不伴有尺骨鹰嘴骨折。
肘关节稳定性有静态（骨关节咬合和韧带关节囊束缚）和动态（肌肉收缩）两方面。跨过肘关节的大肌肉，如肱二头肌、肱肌和肱三头肌，其收缩时的作用力线均是指向后方；而且，日常生活中的许多动作，如用双手帮助从椅子上站起（撑起），肌肉对肱尺关节施加的力约是体重的3倍，也是指向肱尺关节后方的。因此，肱尺关节的生物力学特点使其天生就有后脱位的倾向.尺骨冠突和桡骨头均位于肘关节前方，其最主要的生物力学作用是从前方对肘关节予以支撑，对抗其后脱位倾向。
2002年Ring等人总结了以前治疗恐怖三联征的失败的原因：1、采取保守治疗没有重建肘部要害结构的稳定性，导致肘关节的创伤性的不稳定，反复发生脱位、半脱位；2、制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度；3、手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧的稳定结构，仍然发生肘关节的不稳定。
对于恐怖三联征的一点注重事项：：（1）对伴有桡骨头和（或）尺骨冠突骨折的肘关节后脱位，需要非凡重视。因为这些骨片均很小，且普通X线影像有重叠，轻易漏诊。进行CT扫描和3D重建对明确诊断和指导治疗，具有极大价值；（2）临床单纯的尺骨冠突骨折很少见，假如在侧位x线片发现冠突骨折，即使骨片很小也具有重要的意义。（3）3mm空心拉力螺钉对固定尺骨冠突和桡骨头骨折最为实用，一般使用2―3枚即可固定牢靠，能满足术后3周内开始功能活动的需要；（4）对粉碎的桡骨头骨折，如患者无经济能力进行假体置换，早期也不要轻率地切除桡骨头。用多枚克氏针暂时将其复位固定，对肘关节的早期稳定仍有帮助。（5）仔细缝合修复侧副韧带对肘关节的稳定非常重要。术中在骨折复位固定之后，C型臂X线机透视可以发现，肱骨滑车仍未完全坐于尺骨滑车凹中，只有在完全修复了韧带结构之后，肘关节才达到中心性复位；非手术治疗肘关节三联征，效果很差。
手术治疗：1、切口：：常规采用肘关节外侧入路，沿肱骨外上髁在肱三头肌与肱桡肌之间（外侧肌间隔）切开，向下再在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开，即可显露肘外侧副韧带和关节囊。该部分结构多已撕裂损伤，用手指探查后从原始裂口进入肘关节，避免进一步损伤软组织结构。桡神经位于切口前方的肌肉中，不会损伤。该入路可显露尺骨冠突骨折、桡骨头骨折和外侧副韧带损伤。（2）辅助切口：如经外侧入路操作尺骨冠突骨折困难，或经外侧入路固定之后，发现肘关节仍未达到中心复位，或术前有尺神经损伤症状，则再从肘关节内侧入路予以暴露。屈肘45，沿肱骨内上髁后方做切口，向下跨过肘横纹。向两侧剥开深筋膜后，游离保护尺神经，将屈肌起点切开（需保留至少5
min以备术毕缝回）向前牵拉，可见到深层的肘内侧副韧带撕裂。顺撕裂的内侧关节囊进入，即可完全暴露尺骨冠突。该内侧辅助入路可处理冠突骨折、内侧副韧带撕裂和尺神经损伤。2、修复顺序冲洗关节腔，清除血凝块和细小骨片、软骨碎片，辨认清楚损伤结构后，经外侧切口由深至浅依次修复下列结构：冠突骨折一前关节囊一桡骨头骨折一外侧副韧带一伸肌总腱起点。如采用了内侧辅助切口，则先固定尺骨冠突骨折，修复内侧关节囊；再固定外侧结构，最后修复内侧副韧带和屈肌起点。3、骨折内固定（1）冠突骨折：本组4例冠突骨折均为横形，大小在5―10mm之间，多向上移位于肱骨的冠突窝中，常连带部分前方关节囊。其中1例5mm冠突尖骨片因无软组织束缚游离于关节腔之中。骨折复位后，先以1mm导针予以固定，空心钻钻孔后，用1枚直径3mm的长螺纹（12mm）钛空心拉力螺钉，由前向后打入尺骨将冠突骨片压住；（2）桡骨头骨折：桡骨头粉碎骨折且丧失与桡骨颈的连续性，予以多枚克氏针定。桡骨头有部分与桡骨颈连续，将骨折块复位后，先以克氏针予以拼装l临时固定，再以1―2枚直径3mm钛空心拉
力螺钉固定并将钉尾埋人。骨折复位固定后以C型臂x线机透视予以确认。软组织修复在肱骨上钻孔，用粗的0号不吸收肌腱缝线，以连续锁边法经过韧带全长（Krachow法）将外侧副韧带缝回。最后将伸肌总腱起点缝合于肱骨外上髁的撕裂处。在肘关节内侧，用
同样方法缝合深层内侧副韧带和浅层的屈肌一旋前圆肌起点。本组未做尺神经前置。
术后处理与康复：以塑形良好的后侧石膏托，将肘关节屈曲至90。、前臂中立位固定，维持肘关节的中心复位并保护修复的内、外侧软组织。在术后3周取下石膏托，开始肘关节屈伸和前臂旋转的主动锻炼，但6周内避免伸肘超过150。术后口服消炎痛25mg每日3次，预防异位骨化。
随访与功能评定：术后前3个月每月随访1次，以后每3个月1次。随访项目包括：（1）肘关节正侧位摄片；（2）测量肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度；（3）Mayo肘关节功能评分（Mayoelbowperformancescore，MEPS）]。该评分法包括4方面：疼痛（45分），屈伸运动幅度（20分），关节稳定性（10分），日常生活功能（25分）。评分标准：优／>90；良75―89；可60～74：差<60。诊断：桡骨小头伴冠状突骨折，治疗：桡骨小头切除，冠状突复位克氏针或螺钉固定。下尺桡关节怎么没有片子期望大家的指点
希望有经验的战友，上传手术图片资料，学习学习
谢谢希望大家能上传些手术图片资料，学习学习
谢谢愚见：肘关节后外侧入路，显露尺骨冠突骨折并可吸收螺钉固定，桡骨小头植骨螺钉固定或掌（指）骨小钢板固定为宜。
