作者：金星口腔门诊（650224）闫晓光（A1435）综述成都军区昆明总医院口腔科（650032）周训银审校
一、概述
上颔窦癌（carcinomaofmaxillarysinus）系指发生在上颌窦区的外胚叶来源的原发性恶性肿瘤。男女比率为5：1，平均发病时的中位年龄为63.5岁。以鳞状细胞癌最常见（约略少于50%），包括：鳞癌、移行细胞癌、基底细胞癌、中央性
颌骨癌和淋巴上皮癌；偶为腺源上皮癌，包括：粘液表皮样癌、癌在多形腺瘤中（恶性混合瘤）、肌上皮癌、腺样囊性癌和腺泡细胞癌；神经来源的癌，包括：小细胞神经内分泌癌；还应包括恶性黑色素瘤。诊断时应注意与发生在上颌窦区的转移癌，包括：鼻咽癌、滤泡甲状腺癌和肾上腺样瘤以及发生在上颌窦区的其它肿瘤：乳头状瘤、血管外皮瘤、造釉细胞瘤、上颌窦癌肉瘤、恶性淋巴瘤（非何杰金氏淋巴瘤）、
纤维肉瘤、网状细胞肉瘤、软骨肉瘤、粘液肉瘤、恶性血管内皮瘤、骨肉瘤和成人
横纹肌肉瘤等相鉴别。发生在上颌窦区的易恶变的良性病变有：复发性鼻息肉、内翻性乳头状瘤、鼻硬结病、混合瘤和神经鞘膜瘤等。其它需要鉴别诊断的疾病包括各种囊肿和鼻窦真菌病等。
T3期上颌窦癌的变化范围：56.0-103.1mL。
上颌窦癌的预后差，发现以后的平均存活时间为30月，5年生存率约为30%。高分化的鳞癌患者有更高的5年存活率，而低分化的鳞癌患者易发生区域淋巴结转移，5年存活率明显差。恶性上颌窦癌平均每个细胞核的AgNORs数量为5.2±2.4，高和低AgNORs数量不同的患者的生存率有显著的差异，AgNORs的数量可以用来评估上颌窦癌患者的预后，但也有学者研究表明，虽然T4期与T2T3期的AgNORs数量明显不同，但存活率并没有明显不同，AgNORs数量的多少不能预测上颌窦癌的预后。恶性上颌窦癌p53和bcl-2的阳性表达分别为65%和9%，p53和bcl-2的阳性表达和患者的临床进程没有关系。
实验室研究表明，小剂量放疗使肿瘤浸润性淋巴细胞的C-fos抗原和Fas抗原高表达，从而提高上颌窦癌对放疗的敏感性。临床和实验室研究表明，上颌窦癌细胞表皮生长因子受体的表达增加与上颌窦癌放疗后的高复发率相关，细胞表皮生长因子受体的数量可能与放射敏感性相关。
上颌窦癌因主要发生在上颌窦内，故早期多无症状，不易察觉，而当肿瘤发展到一定程度，出现较明显的症状到医院诊治时，病情多已较严重，给诊治带来较多的麻烦，因此，上颌窦癌的早期诊断尤为重要。
根据肿瘤发生的部位，临床上可出现不同的症状，如肿瘤发生自上颌窦内壁时，常先出现鼻阻塞、鼻衄、一侧鼻腔分泌物增多、鼻泪管阻塞有流泪现象；肿瘤发生自上颌窦上壁时，常先使眼球突出、向上移位，可能引起复视；当肿瘤发生自上颌窦外壁时，则表现为面部及颊沟肿胀，以后皮肤破溃、肿瘤外露，眶下神经受累可发生面颊部感觉迟钝或麻木；肿瘤发生自上颌窦后壁时，可侵入翼腭凹而引起张口困难；当肿瘤发生自上颌窦下壁时，则先引起牙松动、疼痛、颊沟肿胀，如将牙痛误诊为尖周炎等而将牙拔除时，肿瘤突出于牙槽部，创口不愈合形成
溃疡，上颌窦癌扩散到口腔的可能途径：1.直接通过上颌窦底部的孔；2.通过牙槽突骨髓腔骨小梁的小孔；3.通过上齿槽神经血管的分支；4.通过窦壁骨缺陷。晚期的上颌窦癌可发展到上述的任何部位以及筛窦、蝶窦、颧骨、翼板及颅底部，而引起相应的临床症状。
上颌窦癌常转移至颌下及颈部淋巴结，有时可转移至耳前及咽后淋巴结。远处转移少见。但上颌窦腺样囊性癌可发生沿神经周围局部侵袭的颅内转移，并可转移到肺、肝和骨。1例发生在上颌窦区的成人横纹肌肉瘤转移到乳腺。研究表明：9.5%上颌窦癌患者有淋巴结转移，淋巴结的复发率也非常高（28.9%），肿瘤分期对淋巴结的复发有显著的影响，早期（T1和T2）与晚期（T3和T4）比较有显著差异，并以同侧颌下和颈深上淋巴结转移为主，因此所有患者的同侧颈部放疗是有必要的。上颌窦鳞癌的颈部淋巴结转移是影响生存率的重要因素之一。凝集素是一类能与特异性的糖基结合的蛋白，上颌窦癌的凝集素变化在一定程度上反映了细胞的分化程度，对区分肿瘤的恶性程度、转移和预后等可能有一定的作用。
二、诊断
因为上颌窦癌解剖位置的特殊性，造成上颌窦癌不易被患者早期发现，给以后的治疗带来困难，因此，上颌窦癌的早期诊断常常是治疗能否成功的关键。上颌窦癌具有早期诊断疗效佳,晚期诊断疗效差,且复发率高的特点。临床医师应有高度的警惕性，应注意与牙髓炎、牙周病、根尖病、上颌窦炎和三叉神经痛等的鉴别诊断。上颌窦癌较晚才有明显的骨质破坏，早期如临床鉴别诊断困难时，可借助于上颌窦穿刺液涂片、穿刺活检（细针穿刺检查）、内窥镜检查（纤维鼻咽喉镜和鼻―鼻窦内窥镜）、上颌窦造影、X线体层摄片、CT和MRI等方法明确诊断。必要时应行上颌窦探查术，以便早期发现，及时治疗。利用某些肿瘤特殊的临床特点，如三叉神经麻痹对于腺样囊性癌的早期诊断。流式细胞仪提供一种快速可靠的恶性肿瘤特性分析方法。
体层摄片以及三维CT与MRI检查对病变波及范围的确定甚为重要。以MRI为基础的头部肿瘤的三维数字重建，利用CT的密度资料和MRI良好的软组织分辨率。CT有非常好的骨侵袭轮廓范围，MRI的T1加权象不能直接地显示骨侵袭，MRI比CT更能区分软组织增厚和肿瘤，但MRI不能提供更多的影响临床治疗的资料。CT和MRI横切位图象优于冠状和矢状位图象，应作为诊断该上颌窦癌侵犯颞下窝病变的常规检查方法。横切CT和MRI对观察颞下窝病变具有基本等同诊断作用,并应为首选扫描方位。利用头颈部病损正电子发射断层图象（PET）以及2-18F-2-deoxy-D-glucose（FDG）PET图象来诊断恶性肿瘤和评估治疗，当差示吸收率（DAR）大于4.0和时间放射性曲线（TAC）呈现峰值状态，提示为恶性肿瘤；而当DAR小于4.0和TAC呈现低平状态，提示良性肿瘤。
p53蛋白表达与上颌窦鳞状细胞癌发生的关系研究表明，p53蛋白表达是人上颌窦癌发生的早期事件，而与其恶性程度无关。p53蛋白表达发生于
不典型增生或乳头瘤癌变阶段，显示p53基因突变与上颌窦癌的发生密切相关。研究结果还表明，检测p53蛋白有助于上颌窦良、恶性病变的鉴别及早期发现上颌窦癌。
易误诊为上颌窦癌的疾病有干酪性上颌窦炎、出血坏死性上颌窦炎以及上颌窦霉菌感染等。
三、治疗
实践证明,采用综合疗法（手术加放疗等）效果较好,而单一手术或单纯放疗和化疗效果较差。早期肿瘤局限于上颌窦内无骨质破坏者，可施行上颌骨全切除术。如肿瘤波及眶板时，须全部切除并包括眼眶内容物。肿瘤累及后壁及翼腭凹时、应施行扩大根治性切除术，将下颌骨喙突及翼板与上颌骨一并切除，切除后的缺损可用修复治疗。较晚期上颌窦癌最好先用放射治疗或化学治疗（晚期上颌窦癌的顺铂高选择动脉灌注疗法等）待肿瘤初步被控制后再作上颌骨根治性切除术，术后再用放射治疗或化学治疗。如肿瘤已波及筛窦、颞下凹或颅底时，可考虑施行颅面联合切除（combinedcranio－facialresection）。对手术后复发的病员，可用放射治疗或低温治疗，也可考虑颅面联合切除术。如发生颈淋巴结转移，一般与上颌骨切除一起行同期手术。
⑴计算机辅助外科在耳鼻喉科的应用
图象引导的内窥镜外科，术中三维（3D）导航明显地改善患者术中的安全，可精确到1～2mm。内窥镜外科的优点：肿瘤范围测量精确、保存正常粘膜和骨结构、避免面部疤痕，但广泛的肿瘤应采用根治性外科切除或内窥镜外科联合限制性的外科切除
⑵上颌窦癌的手术治疗
面中部重建可用单一皮瓣或多种皮瓣联合，①游离皮瓣包括：前臂皮瓣（桡侧前臂筋膜皮瓣）、背阔肌皮瓣、肩胛皮瓣、腹直肌皮瓣、空肠瓣、锯肌皮瓣、复合肩胛下皮瓣和腓骨皮瓣；②带蒂皮瓣包括：胸大肌肌皮瓣、帽状腱膜瓣和颞肌皮瓣。带蒂皮瓣重建成功的关键在于保护好皮瓣的供血血管，如胸大肌肌皮瓣成功的关键在于完好地保护胸肩峰动脉之胸肌支。
皮瓣重建包括即期重建和延迟重建，重建的组织包括：颊、鼻、眶底、上颌骨、鄂和前颅底，显微外科技术能够提供理想的、功能性的、形态学的和美学的修复结果。现在推崇即期皮瓣修复，延迟皮瓣修复现在很少见。
目前有玻璃离子水泥替代骨移植在面中部重建中的应用。
上颌窦根治性外科切除术前有时为避免术中出血过多，需要结扎或栓塞上颌动脉或颈外动脉。
⑶上颌窦癌的化疗
方法一最近，有人提出分化诱导疗法在临床上的尝试。5-FU+ATRA+放疗（联合），5-FU：50～100mg/ml，ATRA：10-4M，放疗：6Gy，上颌窦癌细胞系IMC-4，经流式细胞仪证实细胞凋亡前被阻止在G1期，5-FU加放疗加速细胞死亡，ATRA诱导细胞分化以及抑制细胞生长。
方法二晚期上颌窦癌可以应用顺铂（CDDP）和硫代硫酸钠（STS）高选择动脉灌注疗法，并能保存硬鄂和眼睛，具体用法为：CDDP以100mg/m2处理一星期，高选择灌注5mg每分钟，STS以CDDP200倍的浓度从头臂静脉导入锁骨下静脉灌注。
方法三上颌窦癌的辅助化学疗法还包括尿嘧啶（UFT）疗法，300～400mg/day口服。
方法四上颌窦癌颈部转移淋巴结（固定的）内注射抗癌药，包括：顺铂、博来霉素、5-FU以及60钴放疗，注射组淋巴结恢复从40%到100%，组织学证据表明注射以后发生明显的肿瘤细胞变性。
方法五5-FU与CDDP联合化疗，方案1：CDDP连用5天，16mg/m2；方案2：CDDP每天80mg，5-FU700mg/m2/day连续滴注120小时，方案1的反应率77%，方案2的反应率64%，方案2的肾毒性更强，方案1显示骨髓毒性，方案2的恶心、呕吐症状更多。
方法六口服5-FU200mg/每天，博来霉素灌注，钴60放疗。
方法七抗癌药连续枕动脉动脉内灌注疗法，尤其是当颞浅动脉不能用的时候显得更为重要。
⑷上颌窦癌的放疗
方法一60钴外照射加高剂量率腔内后装放射治疗上颌窦癌，方法：用60Co常规外照射30Gy后,开始内、外照射同时进行,腔内照射参考点为距源中心轴10mm处,1000cGy/次·周。结果：1年生存率83.3%，2年生存率62.5%。结论:上颌窦癌患者就诊时病期多数较晚,肿瘤放疗量在8000-9000cGy效果较好。加用上颌窦腔内后装放疗很容易提高局部剂量。为了提高治愈率,降低上颌窦腔内晚期放射性并发症应进一步改进上颌窦腔施源器。
方法二手术为上颌骨根治术。采用Co50机常规外照射,术前和术后放疗剂量分为两组4000CGy组和6000CGy组。设患侧前野和侧野。全组5年生存率25.4%,术前放疗、术后放疗、术前加术后放疗、单纯手术和单纯放疗5年生存率分别为37.5%、38.5%、25.0%、16.7%、和12.5%。术前和术后放疗4000CGy组和6000CGy组5年生存率分别为41.4%和36.8%。全组颈淋巴结阳性率60.7%,N0组和N1-2组5年生存率分别为41.5%和14.9%。认为对于晚期上颌窦鳞瘤除不宜手术者外,均应首选手术加放疗的综合治疗;术前放疗和术后放疗,术前或术后放疗剂量4000CGy与6000CGy均无统计学差异。
方法三上颌窦内神经分泌癌的治疗：中电压放射治疗，如果联合高电压联合应用，效果更好。
方法四利用MRI拟定肿瘤的治疗方案，上颌窦癌放疗的精确模拟可以使治疗时的安全边界控制在2mm以内，而外科手术治疗时的肿瘤安全边界为10mm。
方法五开窗引流术在中晚期上颌窦癌放射治疗中有重要的作用。
方法六鳞癌的放疗高敏感性可能是由于小剂量的放疗可诱导浸润性淋巴细胞c-fos的过度表达造成的。突变型P53阳性表达的鳞癌细胞可能显示高度敏感的放疗反应。
⑸上颌窦癌的免疫疗法
方法一免疫疗法联合放化疗对上颌窦腺样囊性癌的分化诱导治疗，动脉内注射LAK细胞（淋巴因子激活的杀伤细胞）9.0×108、重组IL-21.8×105U、重组干扰素1.8×105U、60钴放疗50Gy以及5-FU4000mg和博来霉素10mg。
方法二采用白细胞介素-2体外激活的LAK细胞联合放疗有明显疗效。治疗前后免疫功能测定:Leu11（14.6±3.7/25.2±5.0）、Leu7（13.5±2.5/25.8±3.2）、OKM1（17.6±5.2/31.3±12.5）阳性细胞率明显增加（P<0.01）,酸性白血球总数（109.0±107.8/1704.1±773.8）增加有显著性意义（P<0.01）,IgM（82.0±10.5/120.0±20.6）也表现为增高。
⑹上颌窦癌根治性手术眶内容的处理研究表明：临床解剖学发现一薄层清晰的筋膜层的存在，它围绕着眶周脂肪层，并把它和眶周分开，临床检查和图象资料不能预知精确的眶周侵袭，外科标本的组织病理学研究表明，肿瘤的眼睛侵入是罕见的。大多数情况下，眼睛能被保存，并且没有复发的证据。临床资料表明，111个眶底侵入的患者，有88个经受根治性外科，眶扩大切除，23个保留眶内容物，眶扩大切除术后，5年存活率27.3%，眶复发率12.5%，95%的患者肿瘤侵袭是有限的，大多数上颌窦癌侵袭眶底的患者可以安全地保留眼球。
⑺上颌窦癌引发的疼痛
83.3%的患者从放疗后期到放疗结束1年后局部疼痛，其中10例常需服用止痛药。
方法一上颌窦癌患者上颌骨扩大切除术后严重疼痛的治疗，三叉神经撕拖术。
方法二小剂量的氯胺酮有效地治疗严重晚期癌痛。
方法三文献报道50例用辛香止痛吸入剂治疗癌性疼痛,与消炎痛组作对照。结果表明,辛香止痛吸入剂组有效率为72%,明显优于对照组,该药对上颌窦癌所致的头颈部疼痛疗效尤为显著,并具有起效迅速、无不良反应等优点。
⑻联合治疗：包括外科手术、放疗以及系统化疗等。手术+放疗3年和5年的局部控制率分别为65.2%和59.2%，单独放疗3年和5年的局部控制率均为22.7%，最常见的为局部复发，联合治疗更受欢迎。晚期癌需要外科加放疗，小的肿瘤只需外科，化疗能改善局部复发，内窥镜外科治疗越来越受重视。并发症包括：瘘管形成、张口受限、骨坏死、视网膜病、蜂窝组织炎和鼻狭窄。上颌窦癌119例。其中鳞癌91例（占76%）,腺样囊性癌19例（占16%）。Ⅲ、Ⅳ期病人104例（占87%）。总体5年生存率42%,其中单纯放疗组5年生存率25%;综合治疗组为46%;单纯手术为73%。放疗剂量在综合组以55－65Gy为宜,单纯放疗根治量以75－85Gy为宜。为探讨晚期上颌窦癌的合理治疗方法。对132例晚期上颌窦癌分别行放疗、放疗加手术和手术加放疗的患者进行分析。用寿命表法及kaplan-meier法计算生存率。单放组和综合组5a生存率分别是24.85%和45.63%,综合组明显好于单放组。单放组中Dt≥70Gy5年生存率显著高于Dt<70Gy。综合组中眶底受侵者行眶挖术或保存眼球者5年生存率类似（P>0.75）。对N0（颈部无淋巴结转移）未行颈部处理者,鳞癌颈部转移率为15.58%。结论:晚期上颌窦癌以综合治疗为佳。单纯放疗总剂量不应低于70Gy。对大多数患者来说,眶底受侵经综合治疗可以保住眶内容物,对其生存率将不产生影响。对N0的上颌窦癌患者不支持预防性颈照射。
方法一术前和术后的放疗，术前大剂量放疗+整块切除+即期重建，整块切除包括颅底。
方法二术前直线加速器X线照射，5-FU灌注化疗，上颌骨切除，即期重建，顺铂和博来霉素（PEP）。
方法三放疗和保守外科治疗上颌窦鳞癌，放疗+整块切除，无局部复发5年存活率59%，眶扩大切除仅1例。
方法四局部扩展上颌窦癌的功能性切除术及局部化疗。
方法五晚期上颌窦癌采用单纯放疗、术前放疗和术后放疗。单纯放疗中10例先行开窗引流。结果:全组1、3、5年生存率分别为70.4%、38.8%和30.6%。单纯放疗、开窗+放疗、术前和术后放疗组5年生存率分别为26.9%、50%、55.5%和22.2%。失败原因主要是局部未控或复发。结论:对晚期上颌窦癌行术前放疗和开窗引流术加放疗疗效较好。
方法六上颌窦癌患者在不同治疗情况下,包括放疗（R）、化疗（A）、手术（S）,单纯或综合治疗下的局部控制和生存情况。病例随访5年或至死亡,失访者按死亡计。统计学方法用U检验。结果:本组总的局部控制率为59.1%,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为71.4%、60.5%和54.6%,以R+S,A+R+S的局部控制率为最高,分别为80.0%和92.0%。治疗失败原因多为局部复发。总的3、5年生存率分别为44.1%,35.0%,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年生存率分别为53.6%、35.3%、30.9%。R+S和A+R+S的5年生存率为54.0%、56.0%,较其它治疗方法为高。上颌窦癌的治疗以计划性的综合术前放、化疗加手术的疗效为最好,早期发现和局部控制是治疗成功的关键。
方法七晚期上颌窦癌（T26例,T315例,T44例）病人采用三联（术前放疗;保留上颌骨的窦腔病变刮除术,窦腔内贴敷化疗;术后放疗及免疫治疗）综合治疗方法,随访3年,存活16例（64.0%）,随访5年存活10例（40.0%）,随访10年存活4例（16.0%）。认为此疗法较以往单纯手术或单纯放疗有一定优越性。
方法八综合治疗上颌窦鳞癌，五年生存率为33%。其中眶底骨壁及眶内容受侵42例,行眶内容切除12例,保留眶内容30例,两组五年生存率分别为25%和37%。经统计学处理,差异无显著意义（P>0.05）。眶底骨壁受侵或未受侵均保留眶内容,两组五年生存率分别为37%和33%,差异亦无显著意义（P>0.05）。结论:有眶底壁受侵的上颌窦癌,经术前放射后癌组织可发生显著退行性变,上颌窦癌根治手术中切除眶底骨壁即能达到彻底切除肿瘤的情况下可以保留眶内容,对治疗生存率无明显影响。
方法九采用放疗及放射和手术综合治疗上颌窦癌，全组1、3、5和10年存活率分别为78.3%、44.7%、31.6%和14.3%。单纯放疗和综合治疗的5年存活率分别为21.7%和45.8%。影响预后的主要因素为临床分期,其次为病理分级。治疗失败的主要原因为局部肿瘤未控及复发。讨论了放疗失败原因并介绍了直线加速器电子束和光子混合线束治疗方法。
⑼已经有人提出上颌窦癌的心理治疗问题。
参考文献（略）。
