外伤性脾破裂50例非手术治疗体会

吉航总医院外科（吉林132102）［中图分类号］R657.6［文献标识码］A［文章编号］1810－5734（2007）12-0072-01在腹部闭合性损伤中，脾破裂最为常见。传统的治疗方法为脾切除术。但随着现代医学的深入研究，发现脾脏具有重要的生理功能，因而探讨非手术治疗脾破裂已成为保留脾脏的一种重要措施。本文对我院1995年7月至2006年7月间非手术治疗50例脾破裂的体会进行总结。1临床资料1.1一般资料：本组共50例，其中男38例，女12例。年龄10～50岁，平均32岁。受伤至就诊时间30分钟至48小时不等，平均9小时。受伤原因为交通事故伤22例，坠落伤18例，斗欧5例，重物压榨伤2例，撞击伤3例，本组占同期脾破裂总数19.8%。其中8例合并长骨骨折，5例合并肋骨骨折，9例合并骨盆骨折，7例合并轻微颅脑损伤，3例合并肾挫伤。1．2临床表现及诊断方法：本组病人均表现有左上腹疼痛及压痛，无明显腹膜刺激征。入院时血液动力学稳定或经输血400～600ml后，血液动力学稳定（收缩压＞12kPa）.38例均经过B超或彩超和CT扫描确诊，脾损伤属BuntainCT分型Ⅰ型或Ⅱ型；12例分别经腹腔穿刺、B超、CT及诊断性腹腔灌洗（DPL）等检查诊断，脾损伤程度按我国脾损伤分级均为Ⅰ级。1.3治疗措施:①置外科监护病房内，绝对卧床休息1—2周。②处理合并伤。③快速补充血容量。④使用止血药物、⑤禁食，并给予静脉营养、维持水电解质酸碱平衡、支持、对症治疗。⑥腹胀者给予胃肠减压以减轻腹胀。⑦严密观察生命体征及腹部体征变化情况。⑧动态监测血红蛋白、红细胞压积及尿量情况。⑨预防感染。1.4治疗结果：本组除5例因治疗过程中出现活动性出血而中转手术治疗外，其余均非手术治疗成功。成功率为90%。平均住院日16（7—26）。出院后随访1—18个月无1例出现并发症。其中42例3个月后经CT复查其脾破裂已愈合。2讨论以往对外伤性脾破裂多行脾切除术。但现代研究表明脾脏是具有多种重要功能的器官,尤其是在体液免役和细胞免役中起重要作用。行脾切除后会出现肺部感染，切口感染、脾切除术后凶险感染等严重并发症。因此，为了保留脾脏，减少并发症，除了应用脾修补、脾部分切除，自体脾组织移植等多种保脾措施外。近年来，随着影像学的发展，尤其是CT用于脾破裂的诊断，国外已有不少非手术治疗外伤性脾破裂的报道。据我体会及文献报道，我认为按以下适应症选择治疗对象，非手术治疗是安全有效的：①入院时血液动力学稳定或经输血400—600ml后血液动力学稳定（收缩压＞12KPa）。血液动力学是创伤严重程度的直接体现。若ISS＞15则非手术治疗失败的危险性较大。②无合并腹内其他脏器损伤。动态观察腹部体征变化并结合腹腔穿刺或诊断性腹腔灌洗，CT扫描能较准确地判断有无腹内其他脏器损伤。CT扫描对腹内实质性器官的损伤有很高的敏感性、准确性和特异性。但对空腔脏器损伤不够敏感。诊断性腹腔灌洗对高度怀疑脾脏破裂的病例是必须的。敏感性可高达96～99%。是腹部闭合性损伤的金标准。③我院选择脾损伤属我国脾脏损伤分级Ⅰ级者或BuntainCT分型Ⅰ型或Ⅱ型，虽然单次CT扫描不能判定有无活动性出血，但能准确地判断脾脏损伤严重程度及腹腔出血量的多少。对于CT分型Ⅲ型或Ⅳ型者不考虑非手术治疗。④年龄＞55岁者因脾脏结构老化，被膜变薄及弹性蛋白减少等使非手术治疗失败的危险性增加。我体会治疗中应注意以下几点：①对病人的受伤时间、受伤经过、伤情严重程度进行综合分析评价，若ISS＞15则非手术治疗失败的危险性增加。②动态观察病情变化，严密监测生命体征变化。最初48小时每小时一次，若相对稳定后可改为6—8小时一次，连续监测3天后改为每天一次。③严密监测血红蛋白、红细胞压积及尿量变化情况。最初48小时内4～6小时一次，随后12小时一次，6天后每天一次，若出现血压下降或血红蛋白、红细胞压积进行性下降，则提示存在活动性出血，需手术治疗。④定时反复体检以了解有无活动性出血及合并腹内其他脏器损伤。若出现休克不能纠正或纠正后再度出现休克，则高度怀疑空腔脏器破裂或出现明显腹膜刺激征者应立即中转手术。⑤绝对卧床休息至少1—2周，本组中1例于治疗第6天自行下床活动致脾包膜下血肿破裂出血而行手术治疗。⑥定期复查B超或CT以了解脾脏愈合情况。本组38例3个月后复查CT示其脾破裂已愈合。据此，我认为伤后3个月可从事体力劳动。⑦病理性脾破裂不考虑非手术。参考文献[1]BuntainWL,GouldHR,MaullKI.predictabilityofsplenicsalvagebycomputedtomoputedtomography.JTrauma,1998;28（1）:24[2]BondSJ,EichelbergerMR,GotsballCS,etal.Nonoperativemanagementofblunthepaticandsplenicinjuryinchildren,AnnSurg,1996;223（4）:286[3]KohnJS,CLarkDE,IslerRJ,etal.Iscomputedtomographicgyadingofsplenicinjuryusefulinthenonsurgicalmanagementofblunttrauma,JTrauma,1994;36（5）:385[4]RozychiGS.Abdominalultasonogyaphyintrauma.SurgClinNorAm,1995;75（2）:175[5]康骅，孙家邦，张钰鹏，CT扫描在钝性腹部损伤中的作用，腹外临床，1995；10：236[6]张峰，姜洪池，乔海泉，等。脾脏损伤的临床分极。中华肝胆外科杂志，1998；（2）：99