葡萄球菌感染

临床表现（一）皮肤软组织感染皮肤及软组织感染大多数为金葡菌所引起，少数的致病菌可为表葡菌。主要有疖、痈、毛囊炎、脓疱、脓疱疮、天疱疮、外耳炎、伤口感染、烫伤样皮肤综合征、海绵窦血栓形成、麦粒肿、褥疮感染、肛周脓肿等。当皮下组织或毛囊被金葡菌感染累及时，则可有疖形成，常见于颈、腋下、臀部及大腿等处。痈多发生于颈后及背部，为红肿、疼痛、多窦道排脓的巨大硬结。毛囊炎为葡萄球菌的表浅感染。（二）肠炎金葡菌所致的肠炎有两种，一为摄入含肠毒素的食物中毒，另一为抗菌药物应用后所致的菌群交替性肠炎。以往认为金葡菌可引起假膜性肠炎，现已为多数学者所否定，此种肠炎乃难辨梭状芽胞杆菌的外毒素所致，金葡菌仅为伴随菌。　　金葡菌污染淀粉、奶及奶制品、肉、鱼、蛋等食品后，可在室温下（22℃左右）大量繁殖而产生耐热肠毒素B或其他肠毒素，100℃30分钟只能杀灭金葡菌而不能破坏毒素，后者引起恶心、呕吐、中上腹痛、腹泻症状。呕吐剧烈，可呈胆汁性，腹泻呈水样便或稀便。体温大多正常或略有升高。大多数病人于数小时至1～2日内迅速恢复。　　菌群交替性肠炎多见于应用广谱抗菌药物（四环素类等）、进行肠道手术的年老患者或慢性病患者，目前此种感染已少见。　　（三）尿路感染葡萄球菌尿路感染多数为表葡菌和腐葡菌所引起，前者常见于老年病人或妇女住院病人，90％无症状，常对多种抗生素耐药，治疗后菌尿症常持续。腐葡菌尿路感染病人多为青壮年门诊女病人，90％病人有症状，对治疗反应良好，罕有复发。应用于金葡菌感染的抗菌药物有：①β-内酰胺类，包括青霉素类、头孢菌素类；②糖肽类如万古霉素、替考拉宁（teicoplanin）等；③多西环素、米诺环素（二甲胺四环素）等；④红霉素等大环内酯类抗生素；⑤林可霉素和克林霉素（clindamycin）；⑥氨基糖甙类抗生素如庆大霉素、阿米卡星（amikacin丁胺卡那霉素）、奈替米星（netilmicin）；⑦利福霉素类如利福平；⑧氟喹诺酮类；⑨SMZ-TMP和SD-TMP；⑩其他如氯霉素、磷霉素等。对严重金葡菌感染如败血症、心内膜炎、肺炎等宜采用较大剂量的杀菌剂如β-内酰胺类、氨基糖甙类、万古霉素等，经静脉给药。克林霉素、林可霉素、利福平、磷霉素等可作为辅助或联合用药。对脑膜炎患者，为保证脑脊液中能达到有效浓度，应选用能透过血脑屏障的抗菌药物如耐酶青霉素类、万古霉素与利福平联合应用。骨关节感染应选用克林霉素、林可霉素、磷霉素、青霉素类、头孢菌素类等。皮肤感染、尿路感染等中度感染可采用口服制剂如SD-TMP或SMZ-TMP、红霉素、氟喹诺酮类药物。皮肤感染有发展趋势或伴全身症状，尤其是毒血症现象者可加用耐酶青霉素类、第一代头孢菌素应注射给药。金葡菌食物中毒一般无需采用抗菌药物。如为菌群交替性肠炎，则应停用正在采用的抗菌药物而改口服万古霉素。金葡菌的带菌状态一般不易清除，局部应用新霉素、杆菌肽等，仅可使70％左右的鼻腔带菌者暂时转为阴性，自身菌苗的应用效果也不理想。对带菌者的处理可考虑以下措施：①鼻腔有金葡菌者，如本人不发生皮肤感染，可不作任何处理，但不要接触易感病人，检查病人前后必须加强洗手；②鼻腔带菌者如反复出现皮肤感染，除不接触易感病人外，尚需进行局部用药或自身菌苗注射；③病人手术前发现为金葡菌带菌者，应于术前进行局部用药7天；④外科医师如为鼻腔带菌者，为病人施行手术前应进行局部抗菌药物治疗；⑤新生儿室工作人员如有带菌，除进行局部用药外，应暂时调换工作。治疗葡萄球菌感染的有效抗菌药物虽然为数不少，但葡萄球菌败血症和心内膜炎的病死率仍在30％左右，且随年龄的增长而升高。MRSA败血症的死亡率（42％），似高于MSSA败血症者（28％）。葡萄球菌心内膜炎累及主动脉瓣及二尖瓣者病死率较三尖瓣病变者为高。静注毒品而继发心内膜炎者由于主要累及三尖瓣，且年龄较轻，故病死率仅为12％。有并发症如心力衰竭、栓塞、尿毒症或瓣膜破损明显者，其病死率（40％）远较无并发症者（12％）为高。　　金葡菌脑膜炎的病死率约为37％～51．9％，成人的病死率高于儿童。金葡菌肺炎的病死率为15％～20％，幼儿和老年患者的预后差。中毒性休克综合征的病死率约为10％。防止葡萄球菌感染的发生和发展，应注意下列各点：①加强劳动保护，保持皮肤的清洁和完整，避免发生创伤；发生创伤时应立即就医，进行适当处理。②严格执行新生儿室、烧伤病房、外科病房等的消毒隔离工作，防止金葡菌引起的交叉感染；发生金葡菌感染流行时，立即作流行病学追踪调查，拟订防治措施。③合理治疗医护人员中的金葡菌带菌者，必要时调离工作。④及早查明一切金葡菌感染灶，予以适当抗菌药物，并施行必要的手术如切开引流等。⑤疮疖切忌挤压或用针挑刺。⑥合理使用肾上腺皮质激素、各种导管插管、广谱抗菌药物等，并注意有无金着菌二重感染出现。⑦积极治疗或控制慢性疾病如糖尿病、血液病、肝硬化等，特别是伴有粒细胞减少者，并纠正各种免疫缺陷。