医学论文,经鼻置入气道支架治疗气管支气管狭窄

经鼻置入气道支架治疗气管支气管狭窄

中国肺癌杂志2000年第2期第3卷论　著

作者：王春亭　高鲁芳　李春卫　姚秀云　雷茂禄　李怀臣　邱秀玲

单位：王春亭　高鲁芳　姚秀云　雷茂禄　李怀臣（250021　济南，山东省立医院呼吸科）；李春卫　邱秀玲（山东省医学影像学研究所）

关键词：记忆镍钛合金支架；纤维支气管镜；气管支气管狭窄

　　【摘要】　目的　探讨记忆镍钛合金支架治疗气管支气管狭窄的疗效。方法　在X线监视下，经纤维支气管镜放置合金支架治疗气管支气管狭窄患者42例，并观察放置合金支架前、后患者血氧饱和度的变化。结果　本组42例患者经放置合金支架后，显效32例，患者狭窄管腔直径显著增加，通气功能明显改善，血氧饱和度较术前显著提高（P＜0.001），生活质量明显改善。结论　记忆镍钛合金支架是治疗气管支气管狭窄的一种有效、安全和可靠的方法。

Clinicalapplicationofimplantingnitinolalloyendotrachealstentinthetreatmentoftracheobronchialstenosis

WANGChunting,GAOLufang,LIChunwei,YAOXiuyun,LEIMaolu,LIHuaichen,QIUXiuling.RespiratoryDepartment,ShangdongProvinceHospital,Jinan,Shangdong250021,P.R.China

　　【Abstract】　Objective　Toexploretheclinicalresultsofimplantingexpandingnitinolalloystentinthetreatmentoftracheobronchialstenosis.Methods　Thenitinolalloyendotrachealstentwasputintothesiteofstrictureoftracheaorbronchusin42patientsthroughanopticalfibrobronchoscopyunderX-rayexamination.Theoxygensaturationofblood（SaO2）andpulserateweredetectedbefore,duringandafteroperationrespectively.Results　Afterimplantingnitinolalloystent,32patientsgotsatisfactoryresponse,andother10patientsgotpartialresponse.Inallpatients,thediametersofthestenosticairwaywereincreasedsignificantly,andventilationfunctionimprovedremarkably.ThepostoperativeSaO2wasgreatlyhigherthanthepreoperativeone（P＜0.001）.Thequalityoflifewasalsoimproved.Conclusion　Thenitinolalloyendotrachealstentwasaneffictive,safeandreliablemethodtoreleasetracheobronchialstenosis.

　　【Keywords】　Nitinolalloystents　　Fibrobronchoscopy　　Tracheobronchialstenosis

　　各种原因（肿瘤、肺结核、外伤等）所致的气道狭窄均能引起严重的呼吸困难、阻塞性肺炎，甚至呼衰死亡。传统的治疗方法是手术和药物辅助治疗，但有相当多的患者（如晚期肺癌）已失去了手术机会，或有的患者暂时不适宜手术，或手术后重新出现气道狭窄，给临床治疗造成了很大的困难。本研究应用记忆镍钛合金支架对42例气管支气管狭窄患者置入气道支架治疗，收到了满意的效果。现将结果报告如下。

　　1　材料与方法

　　1.1　临床资料

　　1.1.1　病例来源　选择我院1996年11月到1997年9月经纤维支气管镜（以下简称纤支镜）活检病理和／或细胞学检查确诊气管支气管狭窄患者共42例。其中男29例，女13例；年龄34～71岁，平均55.2岁。

　　1.1.2　病因分类　42例患者中，支气管肺癌32例，气管癌4例，纵隔肿瘤1例，食道癌浸润气管1例，外伤致气管塌陷1例，气管切开长期插管致气管增生性瘢痕1例，气管软化1例，左肺结核致左主支气管瘢痕1例。42例中良性狭窄4例，恶性狭窄38例。38例恶性狭窄中，鳞癌20例，腺癌8例，腺样囊性癌1例，小细胞未分化癌9例。

　　1.1.3　狭窄部位　42例中气管狭窄9例，左主支气管狭窄21例，右主支气管狭窄7例，兼有气管和主支气管狭窄2例，兼有左主支气管和右下叶支气管狭窄2例，兼有右主支气管和中间支气管狭窄1例。

　　1.1.4　狭窄程度　轻度：气管狭窄直径≤1.0cm4例，主支气管直径≤0.7cm6例；中度：气管狭窄直径≤0.7cm4例，主支气管狭窄直径≤0.5cm19例；重度：气管狭窄直径≤0.4cm3例，主支气管狭窄直径≤0.3cm8例。

　　1.2　仪器设备　纤支镜为日本欧林巴斯P20型。X光机为荷兰飞利浦DSI93型。支架采用常州或北京产记忆镍钛合金支架，直径分1.8，1.6，1.4cm三种规格，长度分2，3，3.5，4，5，6，7cm七种规格。该支架随温度降低（0℃以下）自动缩小，随温度升高（33～36℃）自动恢复正常大小。采用自行改制的置入器和常州产钝头导丝，前端为1cm的保险弹簧。使用INVIVO4500型脉搏／血氧饱和度监测仪，以挟拇指法检测脉搏、血氧饱和度（SaO2）。

　　1.3　操作方法　术前准备及患者体位同纤支镜检查。先行纤支镜检查，观察狭窄部位、程度，测量狭窄长度，然后将导丝经纤支镜活检孔插入并通过气道狭窄部位进入远端支气管长约3cm，置留导丝，同时缓缓向外退出纤支镜，将导丝的体外端插入已装好支架的置入器的内通道。启动X光机，确定导丝确实在狭窄部位以下，在X光监视下，沿导丝缓缓将置入器向前推进，直至确定支架已达狭窄部位，并确定支架的远端已超过狭窄远端0.5cm，随即缓慢释放支架，同时退出导丝和置入器。分别于术前10min、术后10min测血氧饱和度和脉搏。术前和术后均行狭窄部X光摄片。术中持续吸氧。术后禁食2h，并给予抗炎、祛痰、止咳、止血等处理，观察3d出院。

　　1.4　疗效判定　根据置入支架后X光正侧位及体层片气道直径增加、自觉症状改善与口唇观察情况判定疗效：显效为气管狭窄段管腔直径≥1.7cm，主支气管狭窄段管腔直径≥1.3cm，无口唇紫绀；有效为气管狭窄段管腔直径≥1.2cm，主支气管狭窄段管腔直径≥0.8cm，症状明显缓解，但稍有胸闷，无口唇紫绀；无效为管腔直径无改变，症状无改善，仍有口唇紫绀。

　　1.5　数据处理　结果采用χ2检验，用医学统计软件SPSS处理。

　　2　结果

　　本组42例患者置入44枚支架，其中40例为每例置入1枚支架；另2例为每例置入2枚支架，均一次成功，成功率为100％。本组42例患者经置入合金支架后，获显效32例，占76.2％，有效42例，达100％。置入支架后狭窄管腔直径明显增加，通气功能显著改善。置入支架前、后患者的脉搏、血氧饱和度观察情况分别见表1、2。患者术前和术后脉搏的平均值分别为84.2和69.5次／min，置入支架后比置入支架前脉搏显著减缓（χ2＝73.091，P＜0.001）。置入支架后的血氧饱和度比置入支架前显著提高（χ2＝117.426，P＜0.001）。

　　通过详细的观察我们还发现，37例患者在置入支架前有心慌，42例有呼吸困难，31例有纳差，28例有失眠，34例有活动受限。而置入支架后心慌者仅3例，纳差者2例，失眠者12例，活动受限者16例，无1例呼吸困难。由此可见，置入支架后比置入支架前患者的生活质量明显得以提高。

表1　置入气道支架前、后脉搏变化比较

　　Tab1　Comparisonofpulseratebeforeand

　　afterimplantationofendotrachealstent

表2　置入气道支架前、后血氧饱和度变化比较

　　Tab2　Changesofoxygensaturationofblood

　　beforeandafterimplantationofendotrachealstent

　　3　讨论　　气道内支架是治疗气管狭窄的一种行之有效的方法［1～3］。1965年Montogomery发明的T型管及Westaby等改进后的远端呈Y状分叉的可防止移位的T-Y型支架等无疑对治疗气道狭窄提供了新的方法，但也存在一些不足：①无法变形，不易置入，且均需气管切开置入；②气道的顺应性差，工作状态不稳定，易出现移位、分层及管壁损伤。

　　记忆镍钛合金支架具有独特的形状记忆性和超弹性，因此可变形缩小，易于置入，且气道顺应性好，不易出现移位、分层及管壁损伤。另外，它还有优良的生物相容性，耐磨及耐腐蚀性均优于不锈钢［4，5］。镍钛合金对气道壁刺激性较小，是一种较理想的生物材料。刘阳等［6］经过实验研究证明：对于临床上没有理想治疗方法的远端气管软化，置入记忆镍钛合金支架的治疗手段是有应用前景的。我们采用国产镍钛合金支架治疗42例气道狭窄患者，术毕支架可立即自行膨胀，管腔直径明显增加，血氧饱和度显著提高，脉搏显著减缓，患者的呼吸困难迅速纠正，通气功能明显改善，从而提高了患者的生活质量，延长了患者的生命，为进一步的病因治疗赢得了时间。虽然在置入支架术中，患者会出现一过性血氧饱和度降低、脉搏增快，但术中持续导管吸氧，及时清理呼吸道内分泌物和出血等，可使心肺功能良好的患者顺利完成手术。本组42例患者共置入44枚支架，无明显副作用和并发症发生。2例术后半小时内出现咳嗽、痰多，1例半小时内自觉胸部撑胀感，1例偶有咳嗽后胸背痛，以上症状经对症处理后均于次日消失，其余均无不适感。术后1周及3个月拍片显示无1例支架移位。因此，我们认为该手术是安全可靠的。

　　虽然记忆镍钛合金支架较其它支架有许多优点，但我们发现仍存在一些问题，主要是恶性气管支气管狭窄置入支架后肿瘤长入管腔内，重新引起狭窄。我们选择部分恶性气道狭窄置入支架治疗的患者，分别于置入支架后的1，3，6个月行纤支镜检查，发现2例置入支架后未行任何治疗的患者在1月后有小部分肿瘤组织开始长入支架腔内，但不影响通气功能。经过局部治疗（微波电灼，活检钳钳出，局部注射化疗药物或无水乙醇等），可将肿瘤组织清除掉。在置入支架3个月后，1例未经任何治疗的患者的肿瘤组织重新长入支架腔内，再度引起狭窄，导致呼吸困难。经过局部治疗后，患者呼吸困难迅速缓解。遂给予全身化疗和放疗，随访6个月患者无呼吸困难发生。本组有6例患者在置入支架后均行局部治疗、化疗和放疗，未发现肿瘤长入支架腔内。有学者认为，带膜支架可避免肿瘤长入支架腔内，但带膜支架可引起管腔发生异物反应，引起呼吸道症状［7］。我们认为，置入支架后要针对病因酌情给予局部治疗、全身化疗和放疗，并定期（1～2个月）进行纤支镜检查。置入记忆镍钛合金支架后，拍摄胸部普通平片、高KV片及体层片均不能看清支架腔内有无肿瘤生长，这可能与支架干扰X线产生模糊影像所致。记忆镍钛合金支架对CT影像也有影响，但仍可见管腔狭窄的程度。由此可见，经置入支架治疗的患者，当有呼吸困难时，纤支镜检查应做为首选。

参　考　文　献

　　1，NashefSA,DromerC,VellyJF,etal.Expandingwirestentsinbenigntracheobronchialdisease:indicationsandcomplication.AnnThoracSurg,1992,54（5）∶937-940.

　　2，VinogradI,KlinB,BroshT,etal.Anewintratrachealstentmadefromnitinol,analloywith"shapememoryeffect".JThoracCardiovascSurg,1994,107（5）∶1255-1261.

　　3，EganAM,DennisC,FlowerCD.Expandablemetalstentsfortracheobronchialobstruction.ClinRadiol,1994,49（3）∶162-165.

　　4，CastlemanLS.Biocompatibilityofnitinolalloyasanimplantmaterial.JBiomedMaterRes,1976,10（5）∶695-731.