医学论坛网©病例报告：巨大气管肿瘤伴甲状腺肿块一例

　　病历摘要

　　患者女，62岁，因“活动后气急２年余，加重1个月”入院。

　　患者1个月前气急加重伴呼吸困难，夜间难以入睡。当地医院考虑为“支气管哮喘”予解痉、平喘治疗后气急仍反复发作且逐渐加重。CT示：气管上段有新生物，气管狭窄合并甲状腺多发占位。患者有“支气管哮喘”、“甲状腺功能亢进”病史多年。

　　体格检查

　　患者痛苦面容，呈吸气性呼吸困难，吸气三凹征明显。颈软，甲状腺I度肿大。双肺闻及哮鸣音，心脏、腹部（-），双下肢无水肿，神经系统检查（-）。

　　实验室检查

　　血常规:WBC13.9×109/L，N79.9%，Hb105g/L，二便常规、凝血各指标正常，肝肾功能、血生化、电解质正常，血甲状腺功能各指标正常。肺功能基本正常。

　　颈部增强CT示：气管占位，阻塞气管腔90%（图1），食管可能被侵犯，考虑为恶性肿瘤。甲状腺多发结节。

　　治疗经过

　　胸外科、麻醉科、耳鼻喉－头颈外科联合会诊，一致认为患者受气管肿瘤和甲状腺肿块双重压迫，随时可因气管痉挛、痰液阻塞导致窒息，须及早手术解除患者的气管阻塞；但手术麻醉时气管插管风险大，且极易损伤喉返神经，同时手术难度高。患者于全麻下接受甲状腺全切+气管袖状切除术。术中见右侧甲状腺肿物约7cm×5cm×5cm,左侧约5cm×3cm×3cm；气管肿瘤约3cm×2cm×2cm。

　　病理检查：甲状腺肿块为结节性甲状腺肿；气管肿块为腺样囊性癌，肿瘤已浸润气管软骨。

　　术后复查颈部CT：气道通畅，未见肿大淋巴结（图2）。纤维喉镜显示：喉返神经未受损伤。

　　患者已痊愈出院。

图1术前颈部CT：气管占位，阻塞了90%的气管腔，甲状腺多发结节

　　图2术后颈部CT：气道通畅，颈血管鞘形态正常

　　分析讨论

　　原发性气管肿瘤临床较为少见，占支气管起源肿瘤的1%，多为恶性，且诊断困难。气管腺样囊性癌为少见的低度恶性气管肿瘤,占原发性气管肿瘤的30%。该肿瘤起源于气管黏液腺上皮，好发于气管、主支气管，淋巴转移率低,血行转移晚。本病例肿瘤阻塞90%气管腔，极为罕见，巨大气管肿瘤合并甲状腺多发结节压迫病例尚无文献报告。

　　原发性气管肿瘤的诊断和治疗有以下特点。

　　误诊率高

　　文献报告原发性气管肿瘤误诊率高达65.9%。肿瘤占据气管腔超过75%时才出现阻塞症状,但症状无特异性。咳嗽、咳痰、间歇痰中带血可能是最初表现，中晚期表现为呼吸困难进行性加重、憋喘，喘鸣,可见吸气三凹征。本病易误诊为支气管哮喘。目前纤维支气管镜检查是诊断气管肿瘤的重要手段，对可疑病例应及早行支气管镜检查。颈部增强CT可发现较大肿瘤。

　　麻醉难度大

　　本例患者因气管腔肿瘤阻塞达90%，气管插管难度高、风险大，随时可因肿瘤破裂出血、气管痉挛等导致窒息死亡。麻醉科建议如下方案：①喉罩通气；②气管插管至肿瘤上方；③气管导丝引导下插入较细气管内套管通过狭窄部；④必要时行气管切开。

　　手术操作要点