医学论文,良性前列腺增生

良性前列腺增生

中华泌尿外科杂志1999年第9期第20卷庆祝中华人民共和国成立50周年专刊

作者：顾方六　孔祥田

　　良性前列腺增生（BPH）是老年病，半个世纪以来发病率迅速增长，这和平均寿命延长和营养状况改善关系密切。半个世纪前国人平均寿命35岁，现已超过70岁；营养状况和饮食结构的极大改善是发病率增长的基本原因。

　　1936年张、谢二氏在《中华医学杂志》英文版首次报告国人良性前列腺肥大（即增生）的情况，1921至1935年北平协和医院共收治BPH34例，中国人69例、欧美人15例。作者指出“良性前列腺肥大在中国人中似较罕见。在我国各地有丰富经验外科医师在几年中可能见不到一个病人，即使在比较大的医院也很少见。北平协和医院每年有3000～4000住院病人，过去15年中明确为该病者不足百人。在同样大的西方医院同样时间内，其病例数要多出许多倍”。更值得注意的是该院1900例连续尸检中，41岁以上中国人良性前列腺增生仅占6.6%，而该院同期欧美人尸检41岁以上有良性前列腺增生者达47.2%，相差7倍之多。

　　1990～1991年全国大城市20所医院调查，泌尿外科住院病人BPH占13.6%（3719/27405），已成为泌尿外科常见病。1997年全国26省、自治区和4直辖市187所医院，泌尿外科病床5979张，BPH住院占16.1%（15459/95749），大多数医院统计显示该病住院者比30年前增加3倍以上。北京医科大学第一医院泌尿外科住院病人中BPH在60年代占4.9%（174/3576）、90年代占18.5%（1438/7795），相差3.8倍。尸检材料同样说明BPH发病率已明显升高。1991～1992年北医大泌尿外科研究所321例尸检前列腺标本，其体积和重量和欧美人相似。41岁以上有BPH者30.5%（29/95），与1936年张、谢二氏报告相比，上升达4.6倍，各年龄组发病情况和欧美报告差异无显著性。

　　为了探讨营养与BPH发病的关系，利用长期以来我国城市居民鱼肉蛋消耗量明显多于乡村居民，调查40岁以上城乡居民BPH发病情况的差异。如果以前列腺体积＞20ml，最大尿流率＜15ml/s作为诊断BPH的标准。北京城市419人、乡村413人诊断有BPH者：40～49岁城市10.2%、乡村2.3%，50～59岁城市17.8%、乡村10.5%，60～69岁城市30.5%、乡村10.3%，70岁以上城市50%、乡村26.8%。10年以前鱼肉蛋消耗量城市各年龄组3.1～3.7kg/月，乡村各年龄组0.4～0.8kg/月，差异十分明显。近期城乡鱼肉蛋消耗量差异缩小，但BPH的发生可能和10年前的营养状况关系更为密切。说明动物蛋白消耗量对BPH的发生有明显影响。为进一步比较城乡BPH发病差异，对湖北新州刘集乡农民225人和河北邢台工厂职工40岁以上者进行前列腺体积测定，结果和北京城乡基本相似。前列腺体积40～49岁城市23.3ml、乡村17.8ml，50～59岁城市24.4ml、乡村18.1ml，60～69岁城市28.5ml、乡村20.1ml，70岁以上城市30.4ml、乡村24.8ml。各年龄组前列腺体积都是城市比农村大。

　　BPH发病的基本因素是老龄和功能性睾丸。我国1987年报道26例清宫太监老龄无睾丸前列腺的状况受到国际重视。太监在10～26岁时行阴茎、睾丸、阴囊切除术，1960年检查时已经过41～65年，平均72岁，虽已高龄，但因没有功能性睾丸，前列腺均呈高度萎缩状态，这是国际上独一无二的青少年切除睾丸以后随访至老年的前列腺情况报道。1991年美国出版的泌尿外科肿瘤学书中予以全文刊载。这对于前列腺生长发育和维持依赖睾丸的存在提供了可靠的依据。

　　BPH的诊断方面取得很大进步。国际前列腺症状评分（IPSS）已经被广大泌尿外科医师接受，作为诊断的标准之一。前列腺检查除直肠指诊以外，超声检查已成为常规检查方法，CT、MRI用于诊断或（和）前列腺癌的鉴别。临床上广泛应用超声测定膀胱剩余尿。血清前列腺特异抗原（PSA）也用于前列腺癌可疑病例的鉴别。排尿困难的程度应用尿流率测定也成为常规检查，良性前列腺增生梗阻和逼尿肌功能状况受到重视，认识到前列腺增大、梗阻和前列腺症状三者可以单独存在，也可交错在一起，对逼尿肌功能评价有助于确定前列腺手术的适应证，减少术后排尿不畅和尿失禁等并发症。

　　80年代以后，药物治疗BPH已广泛应用于临床，其中最常用的是肾上腺素α-受体阻滞剂，尤其α1选择性阻滞剂如特拉唑嗪、阿呋唑嗪、坦洛新等取得良好疗效，使许多轻度以至中度的BPH病例症状减轻或缓解。5α还原酶抑制剂非那雄胺在前列腺内阻止睾酮变为双氢睾酮，对体积较大的BPH可以缩小体积，降低尿潴留的发生率，改善病状，降低手术率。植物药伯泌松，花粉制剂舍尼通、前列康，非洲臀果木等也应用于治疗BPH，降胆固醇药甲帕霉素也可减轻症状。总之，治疗BPH的药物应用十分广泛，积累了经验，和发达国家十分相似。

　　非药物、非手术的微创介入治疗在我国也广泛应用于治疗BPH，高温和热疗治疗BPH在90年代前期曾在全国掀起热潮，除少数从国外进口外，400台左右设备基本由国内制造。我国设备以射频为主，微波较少，现阶段和世界上其他国家一样，已经不是常用的治疗方法。

　　经尿道针刺消融，经直肠高能超声聚焦，尿道内支架，各种激光治疗BPH在我国都积累了经验。1992年起，我国开始电化学治疗BPH，自制设备，可以在表面麻醉下经尿道进行，方法简单易行。

　　手术切除前列腺仍然是较严重BPH的首选治疗方法。1997年全国187所医院统计，开放手术7912例，经尿道手术TURP4302例。开放手术仍多于经尿道手术，可能与设备和人员训练有关。汽化电极已广泛用于经尿道手术。随着我国对经尿道手术经验的积累，至1987年3500例手术死亡率为0.5%，接近发达国家水平。

　　近20年我国对BPH的基础研究主要在以下几个方面：

　　1.5α-还原酶活性的研究：证明了BPH中5α-还原酶的分布和活性，显示BPH组此酶的活性明显高于正常组，为5α-还原酶抑制剂的临床应用奠定了基础。

　　2.性激素及其对前列腺作用的研究：证明了雄激素结合位点位于上皮和间质细胞，而雌激素结合位点位于间质细胞，且BPH中两种激素结合位点表达均增强。成功地体外培养了人BPH间质细胞，证明雄激素和雌激素均可导致特异性的间质细胞的增殖，尽管二者无协同作用，但可敏化间质细胞对性激素的反应性，促进间质细胞的增殖。

　　3.细胞外基质的研究：检测了BPH中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型胶原及纤维粘蛋白（FN）的表达情况，表明Ⅰ、Ⅲ型胶原主要分布于前列腺的间质，FN和Ⅳ型胶原除了分布于间质外，基底膜亦有表达。Ⅳ型胶原和FN在BPH中的表达量明显高于正常前列腺，说明细胞外基质参与了BPH的发生。

　　4.形态定量学研究：用计算机辅助图像分析方法测定了中国人前列腺构成成分，发现正常前列腺的间质、上皮和腺管腔的面积百分比与增生前列腺的不同。BPH的上皮增生以基底细胞的增生肥大为特点。BPH间质所占比例较正常前列腺明显增加，同时，间质的构成成分成发生变化，平滑肌占间质的面积百分比明显高于正常前列腺，提示中国人的BPH组织构成比例不同于西方国家。