小斜角肌的应用解剖学研究及其临床意义

[目的]研究小斜角肌的解剖学特点，为手术治疗胸廓出口综合征（TOS）提供形态学依据。[方法]在32具64侧常规福尔马林固定的成人尸体标本上，于头戴式2.5倍放大镜下，对小斜角肌的起止点，内外缘的长度，小斜角肌的神经支配，血供来源及其与臂丛下干的关系进行了仔细的观察;取10侧小斜角肌标本作HE染色，了解小斜角肌有无独立的肌膜及与中斜角肌间的关系。[结果]小斜角肌出现率为84.4%（54侧）;臂丛下干从小斜角肌的中下部跨过;小斜角肌与中斜角肌之间有独立的肌膜将两者分开。小斜角肌的神经支配主要来自C7前根。小斜角肌的血供有2种类型：（1）从锁骨下动脉直接发出的分支，占63%;（2）来自颈深动脉（肩胛背动脉）的分支。[结论]小斜角肌是较常存在的、独立的一块肌肉，和臂丛下干密切相关;其神经支配、血供特点可能是容易双卡和影响疗效的因素之一。

【关键词】胸廓出口综合征;小斜角肌;解剖;局部

Ananatomicstudyonscalenusminimusmuscle∥YINWang-ping,FANGYou-sheng,CHENDe-song.DepartmentofOrthopaedics,JinshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200540,China

　　Abstract:[Objective]Toinvestigatethemorphologicalcharacteristicofthescalenusminimus.[Methods]Totally32（64sides）embalmedadultcadaversweredissectedandstudied,themorphologyofscalenusminimusanditsrelationshiptobrachialplexuswasobserved.TenscalenusminimuswerestainedbyHEtostudymembraneofthemuscles.Twenty-seven（54sides）embalmedadultcadaversweredissectedcarefullytoinvestigateitsnerveandbloodsupply.[Results]Scalenusminimuswasfoundin84.4%ofcadavers（54/64）.Itsinsertionwasmainlycomposedoftendinoustissue,whichwasspanedbythelowertrunkofbrachialplexus.Scalenusminimussupplynervebrancheswasfromventralramiofthecervicalsevenroot,andvascularsupplywasfrom:（1）branchesofdeepcervicalartery,（2）branchesofsubclaviaartery.[Conclusion]Scalenusminimusmuscle,anindependentbutinconstantmuscle,isexistedinmostpeopleandsometimesresponsibleforcompressionofbrachialplexus.Itissuggestedthatscalenusminimusmuscleshouldberesectedcarefullyaswellasscalenusanticusandmediusduringsurgicaltreatmentofthoracicoutletsyndrome.

　　Keywords：thoracicoutletsyndrome;scalenusminimus;anatomy;regional

　　臂丛和锁骨下动静脉在胸廓出口处受压而产生的症候群称为胸廓出口综合征（thoracicoutletsyndrome，TOS），其中下干型是典型的TOS[1]。致病因素包括骨性因素（如颈肋、C7横突过长）、软组织因素（如异常束带、前中斜角肌变异、小斜角肌等），而软组织因素是主要原因[2～4]。斜角肌切断、第1肋切除或斜角肌切断联合第1肋切除是最常用的手术方法;但是术后23%左右的患者疗效不佳甚至无效;还有一定的并发症存在[5～8]。本文对与下干型TOS关系密切的小斜角肌，特别是它的神经支配、血供来源等，进行了进一步的解剖学研究，旨在为手术治疗提供更详细的形态学资料。

　　32具共64侧经福尔马林常规固定的成人尸体标本，男23具46侧，女9具18侧，作大体观测;切取10侧小斜角肌与中斜角肌交界部作HE染色组织学检查。

　　1.2解剖及观测方法

　　取锁骨上臂丛探查切口，暴露并保留前、中斜角肌、臂丛，及从前、中斜角肌间隙穿过的所有解剖结构。在头戴式2.5倍放大镜下作如下观察：（1）小斜角肌的出现情况，用精度为0.01mm的电子游标卡尺进行测量，观测小斜角肌的起点、止点、上下缘的长度及斜角肌肌腹的厚度。（2）小斜角肌与第1肋、中斜角肌及臂丛的关系。（3）小斜角肌的神经支配、血供来源。

　　切取10侧小斜角肌连同其与中斜角肌交界部，清水漂洗24h，经酒精梯度脱水、二甲苯透明、浸蜡（以上三步均采用英国ShandonHypercenterXP封闭式全自动组织处理仪），石蜡包埋，采用莱卡RM2135型切片机，在小斜角肌的起始部、中部和止点部分别作4μm石蜡切片，常规苏木精-伊红（HE）染色，光学显微镜下（10倍），观察小斜角肌与中斜角肌是否有各自独立的肌膜。

　　1.3统计学方法

　　数据用SPSS10.0统计软件包处理，均数用X±SD来表示。

　　2.1小斜角肌的大体形态

　　共27具标本（男19，女8）54侧发现有小斜角肌存在，出现率为84.4%，其中男出现率为82.7%（38/46）;女出现率88.9%（16/18）;不同性别小斜角肌的出现率比较，x2=0.387，P>0.05。左侧小斜角出现率为81.3%，右侧为87.5%，左右侧出现率比较，x2=0.333，P>0.05。起点：起自C7横突前下缘者占85.2%（46侧），起自C7横突前下缘及部分C6横突者14.8%（8侧）;止点均在前斜角肌止点的后方，中斜角肌止点的前方。其中11侧的小斜角肌的止点与中斜角肌的止点相融合;肌腹缺如为条索状者占3.7%。

　　按照小斜角肌与中斜角肌的关系，可将其分为三型，I型：分离型，二者之间界限清楚，中间有少量脂肪组织，占75.9%（41侧）。Ⅱ型：紧密型，二者之间紧密，稍加分离可见明显界限，占3.7%（2侧）。Ⅲ型：“V”字型，二者起点分离，中间有脂肪组织，但止点相融合，难以分离，占20.4%（11侧）。臂丛下干从小斜角肌之内侧缘、内下方跨过小斜角肌向下向外走行。小斜角肌内侧缘的长度为（26.3±4.4）（20.6～33.6）mm，外侧缘长度为（37.9±4.4）（27.8～45.6）mm。

　　2.2小斜角肌的神经支配与血供

　　小斜角肌的神经支配均来自C7前根（图1），肌支数1支（49/54侧），2支（5/54侧）。小斜角肌的血供有2种类型（图2a、b）：（1）从锁骨下动脉直接发出的分支，Typel;（2）来自颈深动脉（肩胛背动脉，Type2）的分支。以第1种类型为主（表1）。神经与血管均从小斜角肌的起始部进入该肌。

　　2.3组织学检查：所取材料经用HE染色后观察结果，Ⅰ、Ⅲ型小斜角肌均有独立的肌膜;第Ⅱ型亦有独立的肌膜，提示小斜角肌是一块独立的肌肉（图2a、b）。表1小斜角肌的血供类型

　　3.1小斜角肌的形态特征、与臂丛神经血管的关系

　　本研究表明，小斜角肌多数起于C7横突，少数有部分纤维起于C6横突，向下向外止于第1肋骨的前斜角肌止点后外侧，在有的个体其止点可与前斜角肌、中斜角肌的止点融合;与文献报道类似[9、10]。此外，小斜角肌的大小和发育状况差异很大，可以从加强胸膜上方的Sibson筋膜的几束纤维到一块完整发育的肌肉;肌腹缺如呈条索状者占3.7%。由此可见，小斜角肌是一块形态变化较大的肌肉。所以，术中应仔细探查，完全切断松解，以利于臂丛神经功能的恢复[4]。

　　3.2小斜角肌神经支配

　　文献复习见前、中斜角肌主要由C5、6的分支支配，但未见到有关小斜角肌的神经支配与血供来源的具体资料，有作者认为有可能来自颈神经前根的分支[10]。本文发现小斜角肌主要由C7的分支支配。当外因导致前、中斜角肌痉挛，小斜角肌又同时痉挛时，上下拱抬及挤压，可使臂丛神经更易被卡压;这种情况，在C5～7神经受压，即神经根性颈椎病时更明显，形成双卡。可能是TOS手术效果不佳的原因之一[5、7]。另外，当小斜角肌的血供来自颈深动脉（肩胛背动脉，Type2）的分支时，由于肩胛背动脉深支是穿过C8、T1根行走，存在着将其向下固定的作用;加上小斜角肌的存在，同时使斜角肌间隙更狭窄，臂丛神经被卡压的情况更加容易发生。故此，在手术治疗胸廓出口综合征的患者时，应考虑到这些因素存在的可能。图3小斜角肌独立的肌膜