广州中山大学附属第三医院胡栽颖谢颖颖李超魏艳林
虽然传统手段如理疗、运动、患者教育、非类固醇类抗炎药等仍是强直性脊柱炎治疗的重要部分,但随着TNFα拮抗剂的疗效被证实,临床医师有了更有效的方法。靶向治疗能迅速有效地缓解本病的中轴和外周症状,减缓疾病进展,改善患者功能和生活质量。此外,有潜在疗效的新药物还有沙利度胺、帕米膦酸盐等。
中山大学附属第三医院古洁若
尽管强直性脊柱炎的治疗仍很棘手,但医学家正进行积极探索。物理治疗的意义获重新认识。NSAID仍是一线药物。一些新的治疗途径和新药物如TNFα拮抗剂也逐渐被开发。
图示NSAID抗炎症机制:阿司匹林分子（蓝色六边形）通过乙酰基转移（蓝棒）改变COX（紫色）化学结构,阻止其参与炎性介质前列腺素合成。
1.运动/理疗:非药物治疗作用不容忽视
强直性脊柱炎（AS）重要的非药物治疗有理疗、运动（包括专业人员指导下的肌肉锻炼）和倡导适当体位等。运动/理疗能减轻疼痛、改善脊柱活动度和功能以及患者自我感觉,而且在监督下进行比在家中进行更有效。在一项纳入144例患者的随机对照试验中,监督治疗（水疗、锻炼和运动）组比非监督组患者脊柱移动度更好,整体感觉更健康。
患者教育/支持计划也能改善患者自我感觉。一项短期的密集教育课程（连续2天,每天12小时）包括疾病介绍及运动、姿势、伸展度自我检测等一系列知识,能使患者
抑郁和疼痛、疲倦应对能力及运动能力改善达3周之久,并在6个月内有持续改善的趋势。随时间的推移,患者运动频率降低,范围缩小,所以后续跟踪和重新加强锻炼很重要。
2.非类固醇类抗炎药治疗:有望实现病情缓解
非类固醇类抗炎药（NSAID）是治疗AS的基本药物,也是目前改善疼痛和僵硬的一线药物。在大多数短期研究中,传统NSAID能显著改善脊柱疼痛、晨僵、夜间痛、移动度受限、僵硬和外周
关节疼痛等症状。
最近,有研究评价了选择性环氧合酶2（COX-2）抑制剂对AS的作用。一项纳入246例AS患者、为期6周的研究表明,塞来昔布100mg每日2次与布洛芬100mg每日2次的疗效相似。二者在减轻总体疼痛和功能损害方面与安慰剂相比有显著性差异。在完成6周治疗后的2年内,患者随机口服塞来昔布100mg每日2次或仅疼痛时服用（疼痛未缓解时可增至200mg每日2次）。结果表明,在缓解疼痛和炎症及改善脊柱动度方面,两种服药方式作用相似,但持续比间断服药能显著减缓疾病的影像学进展。
3.传统药物柳氮磺吡啶与甲氨蝶呤:疗效尚不确定
目前,用于缓解AS病情的传统药物疗效尚不确定。
柳氮磺吡啶该药被证实能减轻AS的外周关节炎,但对背痛无效。一项为期36周、纳入264例有长期AS病史（平均18.5年）患者的研究表明,柳氮磺吡啶2000mg/d在患者自我评价、晨僵时间、背痛、夜间痛、脊柱炎功能指数、关节疼痛
肿胀指数、体征等方面表现出的疗效与安慰剂无显著差异。
另一项研究表明,在安慰剂治疗后患者接受柳氮磺吡啶≤3000mg/d连续治疗26周,临床症状（包括晨僵和胸廓扩张度）有一定改善。另一亚组分析表明,仅有中轴受累的患者对柳氮磺吡啶或安慰剂治疗的反应无明显差异,但中轴和外周均受累的患者,外周关节对柳氮磺吡啶治疗有反应。
在对血清阴性脊柱关节病（264例AS、221例银屑病、134例
反应性关节炎）的联合分析中,综合4项研究的结果表明,有外周关节炎的患者对柳氮磺吡啶的治疗反应优于只有中轴受累者。
甲氨蝶呤甲氨蝶呤（MTX）对AS的疗效是否优于安慰剂或NSAID?目前我们共分析了116例患者的研究资料,包括一项为期12个月的萘普生单独或联合MTX治疗AS的研究和2项为期6个月的不同剂量MTX与安慰剂对AS的疗效研究。
结果表明,短期内使用MTX治疗AS的疗效并不令人满意。仅一项研究提示,MTX组患者在6个月治疗结束时部分临床症状较安慰剂组有36%的改善（相对危险为3.18,95%可信区间1.03~9.79）,但终点指标无任何改善。另外两项研究则未发现MTX优于安慰剂或NSAID。因此,目前认为短期观察MTX治疗AS不优于安慰剂,也不能与NSAID产生叠加效应。
MTX联合生物制剂能否改善AS患者病情?迄今两项相关的随机对照试验均针对MTX联合英夫利西单抗（IFX）。一项观察IFX（10例）及IFX+MTX（9例）治疗30周的疗效,结果显示IFX+MTX组患者在第14及30周的Bath强直性脊柱炎活动性指数（BASDAI）50均较IFX组明显改善,提示MTX联合生物制剂能更好地治疗AS。另一项比较基于对症状复发的治疗效果,方法是单独使用IFX（62例）或IFX+MTX（61例）治疗,IFX首次于第0、4、6、10周给药,至下次复发追加1次剂量。结果1年未发现联合MTX组与IFX单独治疗组有任何差异。作者认为生物制剂联合MTX不能改善疗效。
这两项研究结论截然不同,从研究时间及例数来看,后者结论更为肯定。目前倾向于认为MTX不能增加IFX的疗效。但尚无法判断给药方式是否会影响结论。
总之,关于MTX是否对AS有效,至今尚无定论。
4.抗TNFα治疗:前景值得期待
一项荟萃分析对9项关于抗TNFα药物的随机、安慰剂对照、疗效评价试验（阿达木单抗及IFX各2项、依那西普5项）进行了回顾。结果表明,各种抗TNFα药物的疗效均与安慰剂有显著性差异,但不同制剂间无明显差异。经抗TNFα治疗12周后,患者BASDAI降低至2,Bath强直性脊柱炎功能指数（BASFI）也有所降低,国际强直性脊柱炎评价工作组（ASAS）50改善比安慰剂组高3.6倍。因此,在短期（12~24周）内,3种抗TNFα药物在ASAS评估、BASDAI和BASFI等方面临床有效。
目前关于评估抗TNFα药物治疗AS长期价值的工作很有限。进一步研究存在一些问题,包括目前AS发病率和患病率、疾病进展标准,哪些患者疾病进程有可能被预测,接受抗TNFα治疗后疾病进程可否减缓,抗TNFα药物剂量是否应随时间推移而调整,对一种抗TNFα药物治疗无反应者是否会对其他几种药物治疗有反应,终止治疗标准及其是否适用于初治失败而接受重新治疗者,使用抗TNFα药物后如何评价传统治疗的作用等。我们期盼这些问题的答案。
责任编辑王娣风湿
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