医学论文,重症倾倒综合征的外科治疗

重症倾倒综合征的外科治疗

中国现代手术学杂志2000年第1期第4卷专家经验

作者：王有德

关键词：倾倒综合征；外科；手术

　　［中图分类号］R56.6;R619　　　［文献标识码］B

　　［文章编号］1009-2188（2000）01-0009-03

　　倾倒综合征是胃手术最常见的综合征之一，其发生率各家报道不一，而且差距很大，在0～88%之间。这可能与胃手术的术式、患者的体质以及饮食方式有关。虽然对其发生的机制认识尚未统一，但肯定与高渗和其进食含高糖的饮食有关。绝大多数轻度和中度倾倒综合征患者，均可通过改变饮食方式等内科治疗方法治愈，只有少数重症病例需作外科治疗。

　　1　发病机理及病理生理改变

　　倾倒（dumping）这个词是由Mix于1922年首先提出的，主要因为患倾倒综合征的病人，在作钡餐时发现胃内容排空迅速，用倾倒来形容胃内容物通过胃的速度过快。

　　倾倒综合征的首要原因是胃的贮存功能部分或完全丧失以及胃内容物迅速通过胃排入小肠内，引起小肠的高渗、高糖状态。胃手术后有4个因素可以造成胃贮藏功能降低和胃排空速度增快：①迷走神经切断后胃近端松弛及容纳作用的丧失；②胃大部分切除后胃容积的减少；③旁路吻合和幽门切除之后胃排空控制丧失；④胃空肠吻合后，十二指肠成为旁路无胃内容物通过，使十二指肠反馈抑制胃排空的功能丧失。

　　Machlla和Roberts曾做过实验证明：小肠内突然出现大量碳水化合物，将引起血管内液体成份迅速转移到肠道内，这就是早期倾倒综合征的血管动力学改变和胃肠道症状出现的主要原因。另外如血管内液体的丧失，一些肠道激素如5-羟色胺、胃抑制性多肽（GIP）、血管抑制性多肽（VIP）、血管紧张素过多释放，也都是造成早期倾倒综合征血管动力学改变的重要因素。晚期倾倒综合征是由于小肠内容物中高碳水化合物内容增多，引起胰高血糖素的释放。而高血糖又激活了胰岛β细胞，因此引起胰岛素的大量释放。当肠道对糖的吸收结束后，高胰岛素血症可产生反应性低血糖。早期倾倒综合征的低血容量及晚期倾倒综合征的低血糖，都伴随着肾上腺素的释放。由于肾上腺素分泌增加引起了一系列的临床症状。早期倾倒综合征在高糖饮食后可明显加重，而晚期倾倒综合征则相反。

　　倾倒综合征的发生肯定与胃手术的术式有关。迷走神经干切断加引流术和迷走神经干切断加胃窦切除，这两种术式都能明显加快胃排空的速度，所以术后倾倒综合征的发生率亦高。B-Ⅱ式胃空肠吻合术，因失去了幽门及十二指肠反馈机制，术后胃排空非常迅速，根据美国文献统计的临床资料，此种术式术后早期的倾倒综合征的发生率超过50%，而B-Ⅰ式胃空肠吻合术与幽门成形术，因保留了十二指肠的抑制机制，其术后倾倒综合征的发生率明显降低，仅为14%。Roux-en-Y胃肠吻合术，因为术后胃排空的速度较缓慢，因此术后不易发生倾倒综合征。近端迷走神经切断术，虽然也降低了胃的松弛和胃的容纳能力，但胃排空的速度只稍有加快，影响较小，据文献报道，其术后倾倒综合征的发生率仅为1%～6%。

　　2　临床症状和体征

　　主要临床表现为消化道和血管方面的症状和体征。胃肠道方面的表现为：上腹胀满、腹痛、恶心、呕吐、腹泻（常为暴发性腹泻），另外常有眩晕、全身无力、体重减轻。而血管动力学方面所出现的症状主要有：出汗、心悸、面色潮红。一般早期倾倒综合征发生在进食后10～30min,而晚期倾倒综合征则多发生在食后2～4h。临床症状主要是血管动力学方面的改变，很少出现消化道的症状。病人常因惧怕食后出现症状，而采取控制饮食，结果常致病人消瘦和营养不良。

　　3　诊　　断

　　倾倒综合征的诊断一般没有什么困难。胃手术的病史加上典型的临床症状即可明确诊断。但有些特殊的辅助检查对确立诊断仍有帮助。液相和固相的闪烁扫描，可帮助明确判定胃排空的速度。但应提出的是即使胃排空是正常的，也不能完全排除倾倒综合征的诊断，因为少数病例，临床上有典型倾倒综合征的症状，但闪烁扫描并没有发现胃排空有增快的征象。内窥镜和钡餐透视检查也有助于倾倒综合征的诊断，特别是对与其它综合征相鉴别更有重要意义。

　　4　治　　疗

　　倾倒综合征的治疗以内科治疗为主，主要包括减少进食量、增加进食次数、进食后30min要饮水，特别是要避免高浓度碳水化合物饮食。另外倾倒综合征的发生与进食时和进食后的体位有关，卧位进食和进食后立即卧位，可减轻其症状的发生。药物方面经常使用的是一种合成的生长激素释放抑制因子相类似的药物Octveotide，在治疗上取得了较好的效果。此药的主要作用是抑制激素的释放。

　　但有的重症倾倒综合征病人，大约只占倾倒综合征患者的1%，因临床症状严重，而内科治疗又无效者，必须采取外科手术治疗。治疗倾倒综合征的术式，国内外报道很多，现在选择几种常用的，并经临床证明效果良好的术式作一介绍。

　　4.1　幽门再造术

　　主要适合于远端迷走神经切断加幽门成形病例。一组9例因施行上述术式，术后患有严重的倾倒综合征病人，经内科治疗数月症状不见好转，而采用幽门再造手术，结果其中8例取得良好的效果。但也有报道采取此种术式效果并不令人满意，如MaYo对8例行远端迷走神经切断加幽门成形术，术后患倾倒综合征病人，行幽门再造手术，手术后仅3例临床症状得到缓解。

　　4.2　把B-Ⅱ式胃空肠吻合术改为B-Ⅰ式胃十二指肠吻合术

　　其目的是恢复正常的胃十二指肠通路，使食物通过十二指肠恢复其反馈控制胃排空的作用。一篇国外文献报道，5例患严重倾倒综合征患者，经采用此术式治疗，其中3例临床症状得到控制，另2例也有不同程度改善。

　　4.3　胃十二指肠间的空肠间置

　　这种术式国内外报道甚多，方法也不尽相同，间置空肠的长度、截取间置空肠的部位、间置空肠的吻合方法等都不相同，取得的疗效也不一样。国内孟宪民等报道34例胃大部分切除术B-Ⅱ式胃空肠吻合，术后发生了严重倾倒综合征的病人，他们采用了一新的术式。术中首先剥离腹腔内的粘连，把胃肠吻合口处和十二指肠残端显露清楚，查明情况。在接近胃肠吻合口部的胃侧上钳，切断原胃肠吻合口部，如果有Braun氏吻合，也应一起切除，将胃残端作连续全层缝合后，再加浆肌层间断缝合。然后移植空肠段，将横结肠向上翻转，显露出Treitz韧带，自Treitz韧带找空肠系膜血管第二弓处（距Treitz韧带10～20cm），选择一段空肠将其游离，制成20～25cm长带血管蒂，保留其血运的空肠肠段，必须保证上提时系膜不紧张。用电刀切断移植的空肠段，先将原空肠的近端，做端端吻合术，闭合系膜缺损，在横结肠系膜近Treitz韧带处造一裂孔，将带蒂的空肠游离段，穿过裂孔拉至结肠后上方准备吻合，并将横结肠系膜孔先行闭合，再行移植的空肠与胃吻合。将残胃断端小弯侧口侧端与移植的空肠段的口侧端做顺蠕动吻合，若残胃的小弯侧和后壁因高度粘连难以剥离时，也可以选择残胃口侧小弯侧的胃前壁和空肠段口侧端作吻合，可以使残胃形成胃囊，此点是本术式的关键步骤。然后再将剥离后的十二指肠断端和移植的空肠段的远端做端端吻合。如果十二指肠断端难以解剖时，与其前壁做端侧吻合，术后必须留置胃管并保证其通畅（见图1）。还有另一种方法，二次进腹后将原胃肠吻合口处剥离粘连，显露清楚，自吻合口输出段空肠距输出口2～3cm处起，至90cm处止切断，再切断并保留好90cm远端14cm长空肠系膜血管，以逆蠕动方向将其移植插入切断的近端空肠之间。肠系膜切勿扭转，保证移植肠管的血运，近端吻合口做内翻缝合，形成一个人工瓣膜，远端切断之空肠亦行端端吻合，重建肠道连续性（见图2）。

图2　倾倒综合征治疗手术术式

　　［作者简介］王有德，男，60岁，吉林长春人，白求恩医科大学第一临床学院普外科主任、教授、博士生导师。长春　130021

［参考文献］

　　［1］　BeckerJM,SavaP,KellyKA,etal.Intestinalpacingforcaninapostgastrectomydumping［J］.Gastroenterology,1983,84:383.

　　［2］　Brook-cowdenGL,BraaschJM,GibbSP,etal.Postgastrectomysyndromes［J］.AmJSurg,1976,131:464.