心血管疾病患者的情感障碍及其治疗

随着中国经济的发展和人民生活水平的提高，中国人的生活方式和饮食结构发生了巨大变化，跟随着生活高节奏和高热量、高脂质饮食而来的是冠心病、高血脂、高血压、糖尿病等疾病的高发病率。在出现躯体疾病的同时，人们也存在着高度的心理负荷，其主要表现有过分紧张、焦虑不安、惊恐、悲伤、抑郁、愤怒等等，我们将之称为情感障碍。疾病作为一种负性的生活事件，会加重人们的心理负担，同时过重的心理负担也会加重病情、影响预后。我们把这一类与心理因素有关的躯体性疾患称之为身心疾病。非精神科患者人群中情感障碍的发生和分布国外研究显示，在慢性疾病患者中，抑郁发病率为9.4%，综合医院门诊和住院患者的抑郁患病率分别为9%～12%和22%～33%，冠心病患者中抑郁症的发病率15%～23%，心肌梗死16%～20%，心力衰竭14%～36%，不稳定型心绞痛15%～20%（Carney，1995Hance，1996Gonｚaleｚ，1996Sullivan，1999Connerney2001）。90年代在上海综合医院中,情感障碍发病率为:门诊病人10%～20%,住院病人20%～50%,其中心血管40%～50%。2005年1～2月我们在北京十家二三级医院的心血管科门诊，对连续就诊的病人进行调查，在3260例病人中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%，在心血管科最常见的冠心病和高血压人群中，抑郁发生率分别为9.2%和4.9%，焦虑发生率分别为45.8%和47.2%。情感障碍对心血管科疾病的影响在抑郁和焦虑的人群中，高血压的发病率增加2倍，卒中、心绞痛和心梗的危险增加6倍，死亡率增加2倍以上。Carney发现，约18%的冠心病患者发生重度抑郁，而重度抑郁病人中16%～20%发生急性心梗。在做冠脉造影和电生理检查时出现躁狂和抑郁的病人中，一年内发生急性心梗或死亡的危险增加2倍，在应激促发的惊恐发作时，心脏性猝死的发生率比对照组增加5倍。在心肌梗死后伴随抑郁的病人，其6个月、12个月和18个月的死亡率明显增高。情感障碍表现为躯体化症状的特点焦虑和抑郁是较常见的情感障碍，焦虑会导致植物神经功能失调，常见为胸痛、胸闷、气急、心动过速伴肢体发麻、出汗、发抖、头晕、恶心、失眠等症状抑郁常会表现为疲劳、精力减退、失眠伴胸闷、气急、甚至有绝望感。躯体化症状发作的特点是变化多端，可间断反复出现也可持续发作，程度不一；无器质性病变的客观依据；常会累及自主神经系统支配的器官和组织，如心率、呼吸、血压和体温等。情感障碍的识别现状对于伴发情感障碍的患者，情感障碍的正确识别不管在国外还是在国内都是一个问题，在国外其识别率约为15%～25%。在国内曾有报道，上海市某区中心医院对门诊两年内连续就诊的1673例病人做调查，按WHO的诊断标准，在这些患者中，心理障碍的发病率为9.7%，就诊的理由有99.1%是各种躯体症状，而不是以心理障碍作为主诉，内科医生对心理障碍的识别率为15.9%，有84.1%被诊为内科疾病。笔者认为在包括北京在内各个地区的大中型综合医院中识别率恐怕还要低于此值。误诊的主要原因是患者以躯体症状为主诉，而内科医生未经专业的心理训练，识别能力有限所致。可以影响心血管疾病患者情感障碍的因素2005年1～2月，我们在北京十家二、三级医院的心血管科门诊对连续就诊的3260例病人进行调查的结果显示，女性较男性更易于出现焦虑和抑郁情绪；低年龄组、独身、高教育程度、体力劳动者、低收入、病程时间长的女性病人更易发生焦虑；高龄、独身、女性、病程时间长、低收入、低教育程度、合并糖尿病的病人更易于出现抑郁。焦虑和抑郁病人的用药依从性降低且以抑郁病人为著，同时抑郁病人对医生的信任度下降。目前心身疾病治疗的现状目前我们大多数的临床医生对于心身疾病缺乏最起码的认识，各科医生治疗各科疾病，内外科医生和精神心理科医生都普遍对对方的专业领域缺乏认识，这就导致了大量的病人被误诊，治疗被延误。伴发情感障碍的心血管科病人的诊断和治疗笔者认为，对于患有心血管科疾病同时伴有心理疾患的病人，应当进行综合评价，正确地认识和分析病人症状中的躯体和心理成分，并分别予以治疗。1.正确地区分病人临床症状中哪些是由疾病本身所致，哪些是由精神心理因素直接或间接导致。在有客观依据的前提下诊断心血管科疾病，不随意下诊断，乱“戴帽子”，给病人带来不必要的心理负担。2.按照指南正确合理地治疗有客观依据的心血管科疾病。3.对于精神心理方面的治疗：★积极进行宣传教育，提高病人认知水平。使病人正确认识自身疾病，减少病人因认知不足而导致的焦虑心态。在这方面，以生命网为代表的病人教育活动是一个很好的榜样，它有利于提高病人的认知水平，并且有利于病人与医生，以及病人与病人之间的互动。★对于急性或持续情感障碍，可酌情应用药物辅助治疗。但是对于合并有情感障碍的心血管科病人来说，情感障碍多由作为负性事件的疾病所致，在负性事件消除后，或在作为负性事件内容之一的原发躯体疾病得以好转之后，亦会有所好转，故此不应当在早期把治疗重点放在药物上。★对于掺杂人格因素的问题，在提高病人认知水平基础上，应进行心理访谈，精神分析，必要时可以加入家庭治疗。★对于被证实临床症状完全由精神心理问题所致的，应尽早转至精神心理科请专科医生治疗。这就需要我们的心血管科医生，既要对心血管科常见疾病的诊断有丰富的经验和足够的把握，同时又需要我们的医生对于精神心理科的一些基本知识和概念有着充分和正确的认识，此外，医生本人亦应有健康的心理状态。但是，我们的非精神科医生对精神心理知识普遍缺乏，各科医生接受有关精神医学的基本知识和基本技能的培训将是一个新的项目。在此期间，心内科医生必须努力提供合适的心理和躯体治疗。这些治疗经验既要来源于对非心脏病情感障碍患者的治疗性研究，又要结合那些处理过心脏病合并抑郁症患者的医生的临床经验。对于非精神科且尚没有接受相关培训的医生而言，在熟悉常见情感障碍疾病诊断标准的前提下，引入一些信度和效度都比较好的心理测评量表，用以评估高危病人及时做出正确诊断和评估预后及治疗效果也不失为一个好的办法。从长期而言，我们应当投入更多的精力用于积极教育广大病人群体，提高认知及自我防病意识。在未来的医疗实践中，建立一套心身疾病的筛查机制，不仅对于心身疾病的及时诊断和治疗是有益的，而且可以在更大程度上节省医疗经费和开支。此外，建立比之现今更加全面的包括内外科及营养、康复在内的心血管中心医疗体系是我们各个心血管医生所共同憧憬的。