老年人缺血性结肠炎的诊治

作者：徐肇敏作者单位：江苏省南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院消化科

【关键词】老年人缺血性结肠炎

缺血性结肠炎是老年人常见的疾病，以腹痛和血便为主要症状。原因是由于结肠供血不足产生缺血性疼痛，造成肠黏膜的缺血性损伤，腹痛是其最主要的症状，常急性发作，绞痛样，疼痛持续伴阵发加重，伴随腹痛常有排便紧迫感，后出现腹泻和血便，血便量一般。因此对于出现急性腹痛、血便的老年患者要考虑缺血性结肠炎的诊断，并与结肠癌、直肠癌鉴别。

肠道供血不足产生的疾病统称为缺血性肠病，它包括3个疾病：缺血性结肠炎、急性肠系膜动脉梗死及肠系膜静脉梗死。急性肠系膜动脉梗死和肠系膜静脉梗死是由于肠管供血的血管梗死，造成缺血坏死，是临床危重急症，病变部位多见于小肠。而缺血性结肠炎较其他两病多见，病变部位在结肠。

1肠道的血供

肠道的血供来自肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和髂内动脉的分支。肠系膜上动脉供应小肠、升结肠和近段横结肠。肠系膜下动脉供应横结肠、左半结肠。直肠由肠系膜下动脉分支和髂内动脉分支共同供血。

肠系膜上动脉向左分出12～18条空肠、回肠动脉供血全部小肠，其分支彼此吻合成血管弓，近侧小肠段只有一级血管弓，远侧小肠段为四级血管弓，最后一级动脉弓最靠近肠道，并与肠道平行，称边缘动脉。肠系膜上动脉向右分出3支，分别为回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉。

结肠血供来自肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。肠系膜上动脉的分支即回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉供血右半结肠，肠系膜下动脉的分支即左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉（痔动脉）供血左半结肠。各动脉之间有吻合支相连形成边缘动脉，使肠系膜上动脉、肠系膜下动脉的各结肠支之间在结肠内缘相互吻合，从回盲肠至乙状结肠形成一完整的动脉弓——边缘动脉。

由边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁，在浆膜下形成血管网，再发出小动脉支供血于肌层，并在黏膜下形成血管网，向黏膜及黏膜下层供血。约50％～75％的肠壁供血至黏膜层，所以一旦发生缺血，病变首先累及黏膜层。

2缺血性肠病的病因

缺血性肠病的病因见表1。表1缺血性肠病的病因类别病因特发性

缺血性结肠炎一般为非梗死性缺血性肠病，可由任何原因造成的低血流状态，如动脉粥样硬化、心功能衰竭、肠系膜血管狭窄、高凝状态等引起；感染、腹腔内炎症性疾病、肠腔压力增加的因素、手术、创伤等。也可继发于某些药物，如非甾体抗炎药、可卡因、鼻用缩血管药、洋地黄、应用大剂量干扰素治疗肝炎患者，以及长期口服避孕药的中年妇女。治疗偏头痛的药物——纳拉曲坦也可导致患者发生缺血性结肠炎。

缺血性结肠炎可发生在结肠的任何部位，但脾曲、升结肠和乙状结肠肠段是最易发生的部位。其原因是右半结肠常易受低血流量的影响，而局限的非阻塞性缺血易发生于脾曲（Griffith点）和乙状结肠直肠交界处（Sudek点）。脾曲处供血是中结肠动脉左支和左结肠动脉的升支相连接部，该处边缘动脉较少，易发生缺血表现，乙状结肠直肠交界处是直肠上动脉的分支和中痔动脉的连接部，边缘动脉在该处较少，血供不足。

Marcuson报道缺血性结肠炎位于降结肠、乙状结肠为45.2％，结肠脾区为43.8％，横结肠为31.5％，升结肠为16.4％，直肠为11.0％。病变可局限一处或节段分布在多处。肠道损伤的长度与缺血的病因有关，如动脉硬化斑块栓子引起的长度较短，而非阻塞性缺血导致较长的结肠病变。

3缺血性结肠炎的临床表现

多见于年龄＞60岁的患者。根据病情严重程度、病变范围、缺血速度、对缺血缺氧的耐受性、对细菌感染的内在抵抗力和不同类型的缺血性肠病而不同。

缺血性结肠炎由于血供不足，结肠对缺血的耐受性较小肠为差，黏膜层首先受累，突发腹痛、腹泻和血便。腹痛是其最主要的症状，腹痛往往呈绞痛样，通常位于下腹及左下腹，以后出现水样便和血便，检查发现左下腹压痛、肌紧张、白细胞增高。

缺血性结肠炎一般为非坏疽型肠病，可分为：①一过性，可逆性；②慢性，非可逆性：慢性节段性肠炎和结肠狭窄。一过性缺血性结肠炎最多见，症状比较轻，数日内可消失，1～2周内组织学上和功能上均可完全恢复。结肠黏膜或黏膜下层的损伤表现为水肿、黏膜下出血，可能有部分黏膜坏死，坏死黏膜剥脱后出现多发性浅表溃疡。慢性非坏疽型缺血性结肠炎损伤的范围较大，症状持续时间较长，损伤达肌层，经数周或数月恢复。腹痛常因进食而诱发或加重。

4缺血性结肠炎的诊断

4.1结肠镜检查考虑为缺血性结肠炎的患者可行此检查，在结肠镜检查时必须少注气、慎重操作，以免穿孔。镜下可见肠黏膜节段性病变和溃疡，发病24h后，肠腔内充满血性液体，局部黏膜充血，黏膜易出血；48h后，局部发白、水肿，并有充血红斑，伴黏膜下瘀点或散在浅溃疡。由于某些血管的病变造成血供不足，使缺血病变部位与非病变部位有明确的界限；因为直肠为双重血管供血，病变很少累及直肠黏膜。症状重的患者肠镜下见到局部黏膜隆起、水肿、充血、出血，以及肠腔狭窄，肠镜不能通过，可能会误诊为结肠癌，因此要注意鉴别诊断。慢性期时结肠黏膜苍白、萎缩、血管纹理不清。甚至出现肠腔狭窄，使肠镜不能通过。

肠镜活检组织检查为非特异性改变，可见黏膜下出血和水肿，上皮细胞表面的黏液消失，固有层炎性细胞浸润，亦可见黏膜隐窝脓肿形成，腺体结构破坏，巨噬细胞内有含铁血黄素。慢性期黏膜萎缩伴纤维组织及肉芽组织增生和再生上皮形成。

4.2CT和B超检查可发现肠壁增厚，彩色多普勒检查血流改变对诊断有一定帮助，但有待更多的经验。选择性血管造影对缺血性结肠炎检查价值不大。

5缺血性结肠炎的治疗