曲美他嗪对缺血性心肌病患者的心脏保护价值 2004年第1卷第5期 | 39康复网 | 医源世界<

　　【摘要】目的曲美他嗪是临床治疗价值还需要进一步观察。方法19例（68±9）岁确诊

　　关键词曲美他嗪缺血性心肌病心绞痛　　Therapeuticvalueoftrimetazidineinpatientswithsevereischemiccardiomyopathy

　　GaoJunwu，LuQiang　　DepartmentofInternalMedicine，ThePeople’sHospitalofXinglong，Hebei067300　　【Abstract】ObjectiveTrimetazidinehasshownanti-ischemicpropertiestoimproveexercisetolerancewithouthaemodynamiceffectsanddirectcytoprotectiveeffectonthemyocardium.However，itisnotclearwhethertrimetazidinehasbeneficiallyeffectonsevereischemiccardiomyopathy.Methods19patients（68±9）yearswithpostnecroticleftventriculardysfunction（ejectionfraction31.7%±5.4%）werestudiedtoexaminethebenefitofadding60mgadayoftrimetazidinefor3monthstotheclassicaltherapy.Theassessmentincludedclinicalevaluation，electrocardiographyandechocardiography.ResultsAfteradding60mgadayoftrimetazidinefor3months，attackofanginawasrelievedanddyspneawasimproved（P<0.05）.Butheartrate，systolicbloodpressure，ratepressureproduct，ejectionfraction，leftventricularvolumeandglobalwallmotionindexwerenotchanged.ConclusionTrimetazidineseemstoimproveclinicalstatuswhilecannotchangeoxygensupply-to-demandratiowithoutadverseeffectsinpatientsonsevereischemiccarˉdiomyopathy.　　Keywordstrimetazidineischemiccardiomyopathyangina

　　曲美他嗪（1-［2，3，4-三甲基苯唑］哌嗪二氢盐酸盐）是一种新型具有独特作用机制的抗心肌缺血药物。无论在静息还是运动过程中曲美他嗪对患者的心率、血压或心率血压乘积均无明显影响，说明曲美他嗪抗心肌缺血的作用与心肌氧的供求比例的改变无关［1］。曲美他嗪的细胞保护作用是通过直接抑制线粒体长链3-酮酰辅酶A-硫解酶（3-KAT）获得的［2］。曲美他嗪使心肌能量代谢由脂肪酸代谢转移为葡萄糖氧化。在心肌缺血情况下葡萄糖裂解ATP的再合成中需要的氧较少，因此能够改善心肌的能量代谢。基于这些作用曲美他嗪能够减轻细胞内钠钙堆积，防止由于氢离子的堆积对心肌细胞膜的损害［3］。曲美他嗪对能量代谢的作用以及对细胞结构完整性的保护作用能够给患者带来益处。　　无论动物实验还是临床试验均表明曲美他嗪对急性心肌缺血产生保护作用，但对慢性心肌缺血患者的心脏保护作用还需进一步研究。本研究的目的是观察在常规治疗的基础上每日60mg的曲美他嗪对严重缺血性心肌病患者心功能的改善作用。

　　1临床资料　　1.1一般资料共有20例缺血性心肌病的患者进行了本研究，其中1例患者在随访中拒绝继续试验而退出研究，因此共有19例患者完成本研究。所有患者均有明确的心肌梗死的病史，同时超声心动图有明确的左心室收缩功能的减低（EF<40%）。在近期（<3个月）有急性心肌梗死史、高血压控制不满意、复杂的室性心律失常、3个月内发生过急性左心衰竭或肾功能不全（肌酐>3mg/dl）的患者不入选。19例患者中男15例，女4例，平均年龄68±9岁。4例患者NYHA心功能分级Ⅳ级，13例患者NYHA心功能分级Ⅲ级，2例患者NYHA心功能分级Ⅱ级。其中7例患者有心绞痛发作。所有患者在开始本试验之前病情均平稳，无需药物调整或住院治疗。患者可口服血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、硝酸酯、地高辛、β-受体阻滞剂、阿司匹林和调脂药物治疗，无需接受静脉药物治疗。所有患者在以上治疗的基础上加用曲美他嗪20mg每日3次。各种药物的剂量在试验期间保持不变（除利尿剂和硝酸酯类药物可以根据病情调整）。所有患者每月随诊1次，直至3个月后试验结束。患者在试验前以及试验结束后均行超声心动图检查。每位患者发给生活日记，记录每周心绞痛发作情况和硝酸酯的使用情况。

　　1.2试验终点试验主要终点:患者心功能（NYHA心功能分级）、左心室射血分数（EF）和左心室容量（LVESV、LVEDV）改善;次要终点:患者每周心绞痛的发作频率以及每周硝酸甘油消耗量的变化。　　1.3检查项目所有患者在参见试验前接受以下检查:体格检查、血生化检查、胸片检查、心电图、超声心动图检查，试验结束后再重复以上检查。　　1.4使用仪器与评分标准超声心动图检查使用惠普5500，所有超声心动图资料录像并进行回放分析。心尖四腔心和两腔心切面分别测定左心室收缩末容积和舒张末容积，并根据改良Simpson’s法计算左心室射血分数。本研究采用美国超声心动图协会推荐的16段分段法进行室壁运动评分［4］，室壁运动正常=1，运动减低=2，无运动=3，矛盾运动=4，室壁瘤形成=5，并计算整体室壁运动指数（GWMI=各节段的室壁运动评分之和/16）。　　1.5统计学方法计量资料的比较采用配对或不配对t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有显著性。　　2结果

　　19例患者均顺利完成3个月的临床观察，在临床试验期间无患者发生急性心肌梗死，无患者因心力衰竭加重或心绞痛入院治疗。所有患者在加用曲美他嗪60mg/d均可耐受，并无药物不良事件发生。在原有治疗的基础上加用曲美他嗪60mg/d后患者的临床症状有明显改善。患者在原治疗时平均每周心绞痛发作3.5±4.0次，加用曲美他嗪后患者平均每周心绞痛发作2.2±2.7次，患者在原治疗时平均每周硝酸甘油消耗量为（2.6±3.8）片，加用曲美他嗪后患者平均每周每周硝酸甘油消耗量为（1.5±1.6）片，P<0.05。　　试验前4例患者NYHA心功能分级Ⅳ级，13例患者NYHA心功能分级Ⅲ级，2例患者NYHA心功能分级Ⅱ级，在常规治疗的基础上加用曲美他嗪60mg/d的治疗后患者临床心功能也有明显改善，NYHA心功能Ⅳ级、Ⅲ级、Ⅱ级和Ⅰ级分别为2例、8例、5例和2例。其中只有1例患者心功能NYHA分级由Ⅲ级加重恶化至Ⅳ级，1例NYHA分级为Ⅳ级的患者无改善外，其他患者的心功能分级均有不同程度的改善。在常规治疗时患者平均心功能NYHA分级为3.1±0.68，加用曲美他嗪后患者平均心功能NYHA分级为Ⅱ～Ⅲ级治疗前后比较两组差异有显著性（P<0.05）。　　在常规治疗时患者的平均心率（82±8）次/min，平均收缩压（135±18）mmHg，心率血压乘积（12.8±2.5）mmHg×次/min×10-3，加用曲美他嗪60mg/d治疗后3个月患者平均心率（79±9）次/min，平均收缩压（125±20）mmHg，心率血压乘积（10.6±3.2）mmHg×次/min×10-3，治疗前后差异无显著性（P>0.05）。常规治疗时患者左心室舒张末期容积、收缩末期容积平均分别为（185±15.4）ml和（124±10.6）ml，左心室射血分数为（31.7±5.4）%。加用曲美他嗪60mg/d治疗后3个月患者平均左心室舒张末期容积、收缩末期容积平均分别为（180±17.2）ml和（116±12.8）ml，左心室射血分数为（36.5±4.7）%，治疗前后同样差异无显著性（P>0.05）。　　通过肉眼观察左室室壁运动并进行评分，计算整体室壁运动指数（GWMI），入组试验前患者平均GWMI为1.38±0.24，加用曲美他嗪后患者平均GWMI为1.34±0.22，治疗前后差异无显著性（P>0.05）。　　3讨论

　　本试验通过对19例确诊为缺血性心肌病患者在常规治疗的基础上加用曲美他嗪60mg/d治疗，观察曲美他嗪的患者临床状况的改善作用。经过3个月的临床随诊观察，我们发现在常规治疗的基础上加用曲美他嗪能够明显改善患者NYHA心功能分级，同时对于有心绞痛的患者能够减少心绞痛的发作频度和硝酸甘油的用量。我们还观察到患者在治疗前后平均心率、平均收缩压、心率血压乘积无明显变化。患者的左心室舒张末期容积、收缩期末容积以及左心室射血分数亦无明显变化。而对患者左心室室壁运动的观察同样没有观察到有显著性的改变。曲美他嗪是一种新型的抗心肌缺血的药物，同时其并不影响心肌氧的供求比值。与其他抗心肌缺血的药物不同，曲美他嗪既不减少氧耗量也不增加氧的供给，它主要通过抑制游离脂肪酸代谢、促进葡萄糖代谢和有氧氧化，将心肌的能量代谢由脂肪酸氧化向葡萄糖氧化转移［5］。因为葡萄糖氧化在相同的氧耗量的情况下较脂肪酸氧化可获得