角膜热烧伤的治疗概况

时间 : 2009-11-30 14:05:09 来源：journal.shouxi.net

[摘要]

角膜热烧伤是平时和战时常见的眼外伤，由于角膜损伤大多较为严重，治疗较为棘手，若治疗不当，预后不良。近年研究表明,药物治疗的优势体现于角膜深层结构受损前，手术治疗的优势则体现于角膜即将穿孔和穿孔后。本文

角膜热烧伤的治疗概况首席医学网2009年02月23日22:06:04Monday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：李燕先，李蓓，魏平作者单位：1中国四川省成都市，武警四川省消防总队医院1眼科2烧伤科；3中国四川省成都市，成都416医院眼科

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【摘要】角膜热烧伤是平时和战时常见的眼外伤，由于角膜损伤大多较为严重，治疗较为棘手，若治疗不当，预后不良。近年研究表明,药物治疗的优势体现于角膜深层结构受损前，手术治疗的优势则体现于角膜即将穿孔和穿孔后。本文拟就本病近年药物治疗和手术治疗的有关研究进展进行综述。

【关键词】角膜；热烧伤；治疗

Overviewonthetreatmentofcornealburn

YanXianLi1,BeiLi3,PingWei2

1DepartmentofOphthalmology,2DepartmentofBurn,SichuanFireArmedPoliceCorpsHospital,Chengdu610072,SichuanProvince,China;3DepartmentofOphthalmology,No.416Hospital,Chengdu610051,SichuanProvince,China

AbstractThecornealthermalburnisacommoneyeinjuryinpeacetimeandwartime,asthemostseriouscornealdamage,itstreatmentisdifficult,anditwillleadtoapoorprognosiswithoutbeingtreatedproperly.Inrencentyearsresearchshowsthattheadvantageofthedrugstreatmentreflectsbeforethedeepstructuresdamageofcornea,andtheadvantageofthesurgeriestreatmentembodiesintheforthcomingperforationandperforationofcornea.Bothdrugsandsurgeriestreatmentsstudyprogressinrecentyearsissummarizedbelow.

KEYWORDS:corneal;burn;treatment

LiYX,LiB,WeiP.Overviewonthetreatmentofcornealburn.Int

JOphthalmol（GuojiYankeZazhi）2008;8（11）:22932295

角膜热烧伤是指高温铁水、沸油等（直接）接触性损伤角膜，或凝固汽油弹、火焰喷射等导致角膜损伤。热损伤首先累及角膜上皮细胞层及前弹力层，然后可导致基质纤维变性坏死，当损伤累及内皮细胞层则角膜发生水肿，最后直接导致角膜溃疡和穿孔，修复期则瘢痕形成并伴有新生血管长入。现就近年角膜热烧伤治疗的研究进展概述如下。

1.1抗血管内皮生长因子药物在角膜热烧伤的修复过程中，有较多的新生血管长入角膜，这些新生血管有碍于角膜的透明性，是直接影响视力的原因之一。而在角膜新生血管的形成中,广泛存在的血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor,VEGF）起着主要作用[1]。因此，局部应用新的抗VEGF药物，如贝伐单抗滴眼液（Bevacizumab）可通过特异性的中和抗VEGF抗体，竞争性的结合VEGF，从而抑制VEGF活性，达到有效地抑制角膜新生血管长入，恢复角膜透明和视力的目的[2]。

1.2纤维连结蛋白（FN）纤维连结蛋白（Fibronection,FN）是细胞与细胞、细胞与基质间粘连的一种高分子糖蛋白,有利于角膜损伤的修复,它与同样存在于血清中的胰岛素样生长因子（Insulinlikegrowthfactor,IGF）、胰岛素样生长因子结合蛋白（Insulinlikegrowthfactorbindingprotein,IGFBP）、血小板来源的生长因子（plateletderivedgrowthfactor,PDGF）以及血清中所有的PDGF异构体相互作用,促进组织的修复及角膜细胞的迁移[2]。因此，FN在热烧伤后角膜上皮的修复中有着重要意义。目前临床多使用FN滴眼液，研究表明它对角膜上皮缺损者安全、有效[4]。

1.3基质金属蛋白酶抑制剂基质金属蛋白酶（matrixmetalloproteinase,MMPs）是一类锌依赖性内肽酶[5],它能特异性降解细胞外基质和基底膜,导致角膜结构的破坏,而其抑制剂可以抑制其活性,减轻角膜溶解[6]。又有研究表明,局部应用MMPs抑制剂对角膜新生血管也有一定抑制作用[7，8]。MMPs抑制剂包括：四环素类抗生素、组织金属基质蛋白酶抑制剂、合成的MMPs抑制剂、转化生长因子β等。其中，具有广谱抗菌作用的四环素类眼膏,在眼表热烧伤中应用,不失为一种选择[9]，它既可阻止角膜溶解，又可预防感染及角膜新生血管。

1.4表皮生长因子与碱性成纤维生长因子表皮生长因子（epidermalgrowthfactor,EGF）与碱性成纤维生长因子（basicfibroblastgrowthfactor,bFGF）均来源于中胚层和外胚层的细胞，可促进细胞繁殖及角膜上皮化，对角膜上皮的再生、角膜基质层和内皮层的修复均有促进作用。Singh等[10]首先将EGF用于眼部烧伤的治疗，经观察EGF治疗烧伤后角膜上皮愈合的影响，结果显示：治疗组创面完全愈合，对照组角膜中央上皮未能修复，在治疗中停用EGF后，原愈合上皮重新脱落。Singh以后的研究结果又证实，EGF能促进碱烧伤后角膜上皮的创伤愈合，但对细胞粘附无作用，因而不能防止复发性上皮糜烂和继发性上皮脱落的发生。所以，EGF与具有粘附特性的透明质酸钠联合应用效果较理想[11]。而对于bFGF的研究表明，它不但能促进角膜上皮修复，而且能延缓或减轻角膜上皮再脱落[12]，这使得bFGF在临床上的应用优于EGF。

1.5皮质类固醇动物实验表明,皮质类固醇对多形核白细胞浸润有明显抑制作用,在烧伤后早期全身使用可降低角膜溃疡穿孔率,抑制炎症活动，减少新生血管形成，有利于溃疡面的愈合[13]。但在烧伤1wk后使用不仅不能减轻溃疡，反而促进其发展,因为皮质类固醇同时抑制了成纤维细胞的再生，从而阻止了胶原纤维的合成[14]。以此认为，受伤后1wk内为使用该类药物的安全期。研究表明，联合应用糖皮质激素和生长激素，可能更有利于治疗患者的眼部烧伤[15]。

1.6维生素C一般认为，角膜在胶原合成过程中成纤维细胞摄取赖氨基酸和脯氨酸，然后合成胶原肽链，而赖氨基的羟化过程必需有抗坏血酸参与，因此，在角膜修复的过程中维生素C有重要作用。但Phan用加热至150℃、415mm直径的灼器烧灼兔角膜2s,分别于结膜下、皮下、腹腔注射维生素C,发现无论哪种给药法均未能使溃疡及穿孔率下降,房水维生素C含量仅在结膜下注射组升高,且未改变临床效果，同时，他还认为热烧伤后超生理水平的维生素C可能提高中性粒细胞进入实质的机会，加速角膜崩解[16]。故维生素C的应用值得商榷。

1.7血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensionconvertingenzymeinhibitor,ACEI）类药物（如卡托普利）可以减轻烧伤后、角膜溃疡时眼部的炎症反应，以兔为动物模型的动物试验为此治疗提供了理论依据[17]。同时，研究表明卡托普利还可以有效地抑制角膜新生血管的生长，并且球结膜下注射较全身应用更有效,抑制金属蛋白酶活性可能只是治疗机制之一[18]。但其临床应用及作用机制，仍需进一步的研究。

2.1眼睑缝合术该手术对烧伤后角膜上皮不能重新上皮化者可促进修复,减少泪液蒸发。手术时,一般在上下睑缘间相对处做两对切口,其间留有少许裂隙,形成两个睑桥,3mo后剪开,轻者多能获得良好的上皮化角膜,但重者术后可致眼睑和角结膜的完全性粘连闭合[19]。对于眼睑和角结膜的完全性粘连闭合等问题,需后期手术解决。

2.2结膜移植术结膜移植术，能有效地治疗重症眼烧伤[20]。大范围损伤则可用自体唇粘膜代替球结膜[21]。有学者认为，在仅累及单眼的角膜热烧伤，结膜移植术应被视为第一选择的手术，它能更安全的进行眼表重建，其次才是角膜移植术[22]。该手术可通过结膜上皮转化成角膜样上皮而减少角膜新生血管和瘢痕的形成，也可用于角膜溃疡反复发作的患者。

2.3Tenon’s囊成形术其优点是，为上皮生长提供滑板,同时提供足够的血流,使新生血管长入角膜,阻止角膜溃疡发展和角膜穿孔,从而达到治疗目的[23]。但该手术的弊端是，手术后将使角膜表面血管化,影响后期的光学性角膜移植术的成功率,阻碍视力的提高[24]。

2.4角膜缘板层移植术在治疗重症眼烧伤方面，角膜缘组织移植是一项有用的外科技术[25]。烧伤后，角膜缘干细胞丧失维持角膜上皮完整性的功能，因此，角膜缘干细胞移植已被作为一种治疗选择[26]。将同种异体角膜缘板层组织（透明角膜与巩膜各1mm）移植到受损区角膜缘,最好能带上部分球结膜,手术目的是提供缘部的干细胞,但因是异体组织易发生排斥反应,故术后应长期应用皮质类固醇及环孢霉素A[27]。Williams等[28]报道术后20wk时供体来源的细胞消失,代替的是受体细胞。Tsai和Tseng认为角膜缘移植术在烧伤后的早期（1～2mo）和中期（3～4mo）效果较好,而在烧伤后9～11mo时手术则效果差,其成功率取决于角膜基质的微环境[29]。也有人在烧伤后早期行自体角膜缘移植并获得上皮化的眼表,但严重的眼组织炎性反应将影响其远期效果[30]。

2.5板层角膜移植手术对极严重的角膜热烧伤,最好的办法就是尽早做板层角膜移植,动物实验表明,手术时间越早越好,伤后24h内手术,植片还可能透明愈合,若角膜已全层糜烂,板层移植也可作为治疗性手术保存眼球,后期再做穿透性角膜移植[31]。并且，在实施板层角膜移植术时，匹配不同形状的植片可以减少术后散光，帮助恢复或改善大多数病例的视功能[32]。

2.6穿透性角膜移植及眼球前段重建术重症热烧伤，早期行手术治疗，对角膜损伤的愈合和解剖结构的恢复有促进作用，也可暂时保存眼球,待以后再手术,部分患者还可恢复一定视力，但伤眼角膜缘的缺血程度和眼附属器的解剖结构是否正常是影响疗效的主要因素。对已发生角膜穿孔者,立即行穿透性角膜移植术;角膜穿孔大者行眼球前段重建术,以保存眼球的完整性[33]。但传统的穿透性角膜移植术，植片不包括角膜缘组织，并不具有很高的成功率[34]。

2.7羊膜移植术研究表明,羊膜移植术（特别是使用新鲜膜）能有效的降低角膜在急性烧伤期的炎性反应，防止角膜溃疡及穿孔，减少角膜新生血管形成，以及为成功的角膜移植建立更好的条件[35，36]。同时，也可作为移植片或敷料以修补变薄的角膜缺损[37]。若角膜缘损害广泛或角膜菲薄,甚至合并睑球粘连，则同时应联合部分或全部板层角膜移植术及角膜缘干细胞移植重建眼表[20]。值得提及的是，羊膜移植在治疗急性中度眼表烧伤方面具有明显优势，但在重度烧伤方面却并非如此[38]。

2.8人工培养的角膜缘上皮移植术许多学者先后将健眼角膜缘上皮细胞进行体外培养,然后将其附于角膜接触镜或羊膜载体上再进行角膜缘上皮移植术,并获得成功[39]。自体健眼的角膜缘上皮细胞培养后再附载的培养时间≥2wk[40]。

总之，对角膜热烧伤的处理,应具体情况具体制定治疗方案，轻度烧伤病例可用药物治疗，如上皮生长因子、抗生素预防感染，胶原酶抑制剂、粘弹性物质的眼药水制剂等保护角膜上皮。药物治疗的目的在于：阻止溃疡发展及角膜溶解、促进基质胶原合成及上皮再生,以及减少新生血管生成。如果伤眼角膜上皮愈合困难，除药物治疗外，加压包扎、戴接触镜或生物胶原膜、应用组织粘合剂和自血疗法[41]等都有一定疗效。如果角膜即将穿孔或已经穿孔，就可选择相应的角膜移植手术，早期的手术治疗对角膜损伤的愈合和解剖结构的恢复有促进作用，如果角膜创面修复失败，可做暂时性或永久性睑缘缝合术。手术治疗的目的在于：尽量清除眼表的坏死组织,重建正常上皮化的眼表面,恢复眼前段正常解剖结构,保持眼球的完整性,防止并发症发生,恢复部分视力[42]。

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