DY与妊娠合并病毒性肝炎

妊娠期肝炎（1）妊娠期肝炎的严重程度：晚妊（7、8、9月）＞中妊（4、5、6月）＞早妊（1、2、3月）。（2）妊娠期己有的恶心、呕吐等消化道症状在罹患肝炎后加重。（3）易早产，早产率达61．6％，胎死率达32．4％，其中黄疽型的早产、死胎、死产发生率＞无黄疽型。（4）肝炎时可引起凝血酶原和纤维蛋白原的减少，产后大出血的机会多，肝昏迷发生多，也易发展为慢肝或肝硬化。妊娠合并病毒性肝炎病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的全身性传染病，主要累及肝脏。临床上以食欲下降。乏力、肝脾肿大伴压痛、肝功能异常为主要表现，部分病例有发热、黄疽。病毒性肝炎具有传染性强、传播途径复杂、流行面广、发病率高及一些病人慢性化特点。从病原学上，病毒性肝炎至少分为甲、乙、丙、丁、戊五型目前已证实还存在己型和庚型肝炎病毒。严格讲由不同型肝炎病毒所致之肝炎应独立命名，但从临床角度因各型肝炎具有共同点，因之，保留病毒性肝炎诊断，而将其又分为不同临床类型。一、病原分型及实验室诊断二．甲型肝炎：（1）病原体及传播途径：甲型肝炎病毒（hepatitisAirus，HAV）为微小RNA病毒，其核酸为单股正链RNA。甲型肝炎通过“粪一口”途径传播。HAV感染者在潜伏期最后10d至发病后两周经粪便排出病毒，污染水源、蔬菜、食品、用具等可引起流行。HAV感染后可表现为急性黄疽型、急性无黄疽型或重型肝炎，也可为亚临床和隐性感染。甲型肝炎占各型肝炎之首位。甲型肝炎为急性自限性感染，即使少数呈迁延经过或反复发病，但仍为良性经过，在肝内不留存持久的后遗症。HAV感染可获持久免疫力。（2）实验室诊断：甲肝特异性IgM抗体出现早，一般在黄疽出现时即可检出，滴度很快升至高峰，1～2个月后滴度和阳性率下降，于3―4个月大部分消失。因此抗一HAV―IgM为甲肝早期诊断的重要指标。抗一HAV―IgG＆急性期后期和恢复期早期出现，可达高水平（＞10－‘），它在人体内持续存在多年甚至终生。抗一HAV―IgG滴度上升＞4倍，可以诊断甲肝。2．乙型肝炎：（二）病原体及传播途径：乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）为DNA病毒，病毒外层含乙型肝炎表面抗原（HBsAg），内层含核心抗原（HBcAg）及核心相关抗原（HBeAg）。HBV可整合人宿主DNA它除对肝细胞具有特殊亲嗜性外，可侵犯其他组织细胞，已有人证实，HBV能在外周单个核细胞中复制，这可能与HBV感染慢性化有关。乙型肝炎为肠道外传播，主要途径有：①血液传染（包括医源性）；②密切接触（包括性接触）；③母婴传播。母婴传播的重要途径为：子宫内经胎盘传染胎儿；分娩时胎儿通过软产道接触母血或羊水而受感染产后新生儿接触母亲唾液或哺母乳感染。围产期感染的婴儿，85％～90％将转为慢性病毒携带者，这是我国HBV慢性感染的主要原因，在人群中60％以上感染HBV。HBV慢性感染人群罹患原发性肝癌的危险性至少增加100倍。（2）实验室诊断及血清标志：1）HBSAg：①HBsAg阳性为HBV感染标志，持续阳性达半年以上则为HBsAg携带者，可以是慢性乙肝或无症状携带者（无肝炎病史、无肝炎症状体征、肝功能正常、肝活检组织学正常）。②HBsAg阳性作为HBV复制和传染性指标不可靠。虽然滴度高者多数传染性较强，但有些患者尽管HBSAg滴度很高，而血中并无完整的具有传染性的HBV颗粒（Dane’s颗粒）。③HBsAg阴性并不能完全排除HBV感染。急性HBV感染的“空白期”（windowPhase）HBsAg消失，抗HBs尚未出现，此时仅能检出抗HBc（IgM型）；急性重型乙肝抗体反应亢进，抗HBs与HBSAg结合致HBSAg不能被检出；另外，输用HBsAg阴性而仅抗HBc阳性血液后，受血者可发生典型的输血后乙肝。以上均证实血清HBSAg阴性不能完全排除HBV感染。2）抗HBS：①抗HBS为免疫保护性抗体，初次感染出现晚，多见于HBV感染后3～5个月，在血中存在时间短，一般半年至3年；再次感染HBV，抗HBs出现早（2～4周），滴度高。②抗HBS与HBsALg同时存在是一种常见模式，国内报告为7．5％。抗原抗体同时阳性也与HBV基因变异有关。③未接种过乙肝疫苗而单项抗HBS阳性，可能为假阳性，尤其是滴度低者，可通过动态监测或采用中和试验进一步确定。④有时抗HBS出现后仍有HBV复制。3）HBeAg：①HBeAg阳性为HBV活跃复制，是传染性强的标志。HBsAg和HBeAg均阳性的孕产妇，其胎婴儿HBV感染的危险性高达95％。②HBeAg阴性并非HBV复制停止的标志，60％以上HBeAg阴性而抗HBe阳性的肝炎患者血清中仍可检出HBVDNA。③单项HBeAg阳性极为少见，假阳性可能性大，尤其是血清类风湿因子阳性时。4）抗HBe：抗HBe阳转意味病毒复制水平降低，传染性降低，但相当部分病人仍有病毒复制，应检测HBVDNA以确定复制水平和传染性。5）抗HBC：①抗HBc阳性为HBV感染标志，可以是现症感染或既往感染。②抗HBC不是保护性抗体，抗HBc由4种类型免疫球蛋白组成，即IgM、IgG、IgA、IgE，一般“两对半”中的抗HBc为总抗体。③抗HBc出现早，持续时间长，因此自然感染后抗HBs阳性时多伴有抗HBc阳性。④HBSAg阳性时，绝大多数抗HBc阳性。⑤“两对半”中单项抗HBc阳性可见于下述几种情况：若抗HBc抑制率低于70％，则假阳性可能性大；急性HBV感染的“空白期”可见单项抗HBc阳性；输用抗HBc阳性血液可被动获得而呈现单项抗HBc阳性；孕妇血中IgG抗HBc可于妊娠21周后经胎盘主动转运至胎儿，因此8月龄以下婴儿出现单项抗HBc阳性不能作为感染标志；自然感染痊愈后早期抗HBs和抗HBc均阳性，随时间推移，抗HBs滴度降至检测水平以下，而仅出现单一抗HBc阳性；部分单项抗HBc阳性者为低水平HBV携带者，采用较敏感方法，如多聚酶链反应（PCR）法可从携带者血中检出HBVDNA。总之，对乙型肝炎病毒血清标志的临床意义解释是一项较为复杂的问题，应当遵循密切结合临床、选用敏感方法及多项指标联合检测与动态观察的原则作出综合判断。3．丙型肝炎：（二）病原体及传播途径：丙型肝炎病毒（hepatitisCirus，HCV）为有包膜单股正链RNA病毒。HCV抗原性弱，不整合人宿主细胞基因组，与HBV相比，病毒血症水平低，其感染慢性化率高与肝硬化、肝癌关系密切。丙型肝炎传播途径与乙型肝炎相同，但因其病毒水平低，血液外的其他体液中病毒含量更低，因此，输用污染血液和血制品为主要传播途径。（2）实验室诊断：目前主要检测感染者的抗HCV，但它并不能反映HCV的存在，采用逆转录多聚酶链反应（RT―PCR）法检测HCVRNA是HCV存在、复制、具有传染性的标志。血清HCVRNA水平与肝组织学改变明显相关，可作为判断病情的指标；急性自限性丙型肝炎于4个月内血清HCVRNA消失，慢性化者则持续或间歇HCVRNA阳性，提示可用以判断急性丙型肝炎的预后；血清HCVRNA检测尚可作为评价治疗效果的指标。4．丁型肝炎：（1）病原体及传播途径：丁型肝炎病毒（hepatitisDvirus，HDV）的基因组为单股RNA，病毒颗粒为HBsAg，核心由HDAg和核酸组成。HDV为一种缺陷病毒，其生物周期的完成在许多方面需嗜肝DNA病毒，后者主要为其提供衣壳（如HBsAg），以及在装配、成熟、释放和再感染等环节发挥作用。HDV感染对加重乙型肝炎病人的肝损害及促进其慢性化方面均起重要作用。丁型肝炎的传播途径同乙型肝炎。与HBV相比，HDV的母婴传播少见，而性接触传染相对重要。（2）实验室诊断：目前主要检测血清中HDAg和抗HDV。HBV与HDV联合感染时，血清首先出现HBsAg，急性期HDAg呈一过性，数日内消失，继之出现抗HDIgM，但滴度低，持续时间短，同时HBcIgM也为阳性。如果在HBV感染基础上重叠HDV感染时，常出现抗HBCIgM阴性，抗HDIgM和抗HBCIgG阳性。持续高滴度抗HDIgG阳性为慢性HDV感染的主要血清标志。此外，尚可检测肝内HDAg或血清HDVRNA诊断HDV感染。5．戊型肝炎：（1）病原体及传播途径：戊型肝炎病毒（hopatitisEirus，HEV）为无包膜球形颗粒，基因组为单股正链RNA。HEV抗原的免疫性远不及HAV抗原，机体产生的相应抗体效价较低。戊型肝炎的传播途径与甲型肝炎相同，为粪一口传播，水源污染是戊型肝炎流行的主要原因，故多发生于雨季或洪水过后。戊型肝炎为自限性，不发展为慢性，但病情较甲型肝炎为重。年老患者、合并HBV感染、合并妊娠均为重症化的因素。妊娠期成肝常出现流产、死胎、产后出血及急性肝坏死，尤为妊娠晚期，病死率高达20％，有报告达39％者（Pastorek，1993）。HEV感染后可获一定时期免疫力，但持续多久尚不清楚。（2）实验室诊断：目前主要检测血清抗HEV，抗HEV由阴转阳或滴度由低变高，或抗HEV阳性滴度＞卫：20，即可诊断。此外，尚可应用斑点杂交或＊CR方法检测血清和（或）粪中的HEVRNA。二、临床分型及主要临床表现无论何种肝炎病毒感染，按其临床表现分为以下临床类型。1．急性肝炎：分为急性黄疽型和急性无黄疽型肝炎。前者临床表现为乏力、食欲下降、黄疽、肝脾大，部分病人有发热、关节痛、皮疹。无黄疽型症状较轻。2．慢性肝炎：肝炎病程超过半年或发病日期不明，持续或间断出现肝炎症状，如乏力、食欲下降等；肝大，质地中等以上伴持续性脾肿大；肝功能不正常，可持续存在或呈间歇性，包括酶代谢、胆红质代谢与蛋白代谢；有肝外表现，如面色暗、肝掌、蜘蛛病、面部毛细血管扩张、腮腺肿大、男性乳腺发育等，可出现多种不同的自身抗体，其中以抗肝特异性蛋白抗体（抗LSP）的出现意义最大。3．重型肝炎：分为急性、亚急性和慢性重型肝炎3种类型。（1）急性重型肝炎：以急性黄疽型肝炎起病，10d左右出现肝性脑病，肝浊音界进行性缩小，肝功能异常以及凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度降低为突出特点。可有黄疽迅速加深、胆酶分离现象。（2）亚急性重型肝炎：起病于急性黄疽型肝炎，表现黄疽急剧加重，重度乏力，明显食欲下降，重度腹胀（胀气与腹水），肝进行性缩小，出现肝性脑病，有出血倾向，晚期出现难治性合并症，如肝肾综合征、消化道出血等。（3）慢性重型肝炎：起病于慢性肝炎或肝硬化，在上述疾病基础上病情加重。症状体征同亚急性重型肝炎。4．淤胆型肝炎：胆红质明显升高，以直接胆红质为主，临床表现为梗阻性黄疽，如皮肤瘙痒、大便陶土色等。具有“三分离”特点，即黄疽深而消化道症状轻；黄疽深而转氨酶升高不明显；黄疽深而凝血酶原时间正常。5．肝炎肝硬化：临床只能诊断临床肝硬化，可根据肝炎活动度分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。凡慢性肝炎病人具有肯定的门脉高压证据且除外其他引起门脉高压原因者，即可诊断为临床肝硬化。