必须重视妊娠合并病毒性肝炎

　　2　围生期病毒性肝炎的特殊意义

　　对病毒性肝炎而言,儿童、老人、孕妇是特殊人群,而孕妇比其他两类人群更为重要,因患病毒性肝炎不仅关系到其自身的安危,而且还涉及其宫内的胎儿及出生后的婴儿,对于病毒性肝炎病人的婴儿来说,对其健康的影响不仅在围生期甚至累及终身。

　　2・1　孕妇对病毒性肝炎的易感性　与非孕妇相比,孕妇对甲、乙、丙肝易感性相似,与男性也相似,但戊肝在孕妇中高发。孕妇血清中HBsAg（乙肝表面抗原）的检出率与同龄非孕妇女相近。妊娠期特有的肝脏疾病常与病毒性肝炎相混淆,而影响诊断,如妊娠急性脂肪肝、HELLP综合征、妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠剧吐所致的肝功能障碍,发生率可达13%~33%,以及比较少见的肝被膜下出血、肝破裂等。

　　2・2　妊娠期病毒性肝炎的特点　由于妊娠期肝脏可发生一些生理变化,如由于母体胎儿的营养及排泄,使母体新陈代谢旺盛,肝脏负担增大;肝血流从非孕期占心排出量的35%降到28%,胎盘激素减少肝脏对脂肪吸收转运及胆汁排泄,胆道平滑肌松弛影响胆囊排空及下腔静脉受压,脐静脉血流量增加而使半数孕妇有轻度食道静脉曲张。此外,肝功能也与非孕期略有变化,如血清白蛋白降低,α、β球蛋白升高,A/G比值下降,甘油三酯可增加3倍,胆固醇增加2倍,血浆纤维蛋白原升高5%,ALP增高2倍等。这些生理变化可改变病毒性肝炎的病理生理过程和预后,如孕妇肝脏储备功能好,无黄疸性肝炎及慢性肝炎的临床经过与非孕期接近,但如出现黄疸、肝功能损害较重则比非孕期容易发展为重症肝炎,其病死率很高。如1986~1988年新疆戊肝非孕妇女病死率为1・41%,成年男子为0・29%,而孕妇高达13・46%。但甲肝孕妇转为重型肝炎者少,病死率与非孕期相似。

　　慢性肝炎者妊娠可使肝炎活动,诱发为慢性重型肝炎。慢性肝炎合并肝硬化的孕妇则18%~35%发生食道静脉曲张出血,病死率高。早孕期病毒性肝炎可加重妊娠反应,常与正常生理反应相混淆而延误诊断,妊娠晚期则病毒性肝炎患者妊高征发病率增高,而且由于凝血因子合成障碍致产后出血,增加其病死率。

　　2・3　病毒性肝炎对胎、婴儿的影响　妊娠早、中期肝炎患者流产率可达20%~30%。妊娠晚期肝炎患者早产率可达35%~45%,死产率为5%~20%,胎膜早破率达25%,新生儿窒息率高达15%,而正常妊娠组上述各病的发生率均明显低于肝炎组。多重感染（即有两种或以上病毒复合感染）者比单一感染者预后更差。目前,尚无病毒性肝炎致先天性畸形的确切证据。母婴传播致宫内及新生儿肝炎病毒感染,乙、丙型肝炎多见,甲、戊型肝炎少见。

　　2・3・1　母婴传播途径　母婴传播可分为垂直与水平传播,在代代相传的恶性循环中此种传播最为重要,母婴传播中以围生期传播包括种系传播、宫内传播、产时传播的垂直传播及水平传播（生后抚育及生活过程中的传播）。

　　在美国1年内有16000例HBsAg（+）和4300例HBeAg（+）妇女分娩,其新生儿中3500例成为慢性肝炎,种系传播已被证实,用免疫组化在HBsAg（+）妇女的卵细胞浆及部分间质细胞中检出HBsAg,也证实各级生精细胞和精子中有游离型及整合型HBV-DNA。