肺结核（
妊娠合并肺结核）健康123
解放后由于社会经济状况和医疗条件的改善，以及对肺结核贯彻了防治结合，以防为主的方针，使妊娠合并肺结核的发病率明显降低，严重进展的肺结核已属少见。据国内孙忠亮等（1９５７）报告，妊娠期活动性肺结核的发病率为５．７７％，孕妇的年龄大多在２０～３０岁之间，病灶以浸润型最多，占７６～７８．４％。由于肺结核对孕妇及其子女均有不利影响，应予重视。
【肺结核对妊娠的影响】肺结核病人除非同时伴有生殖器结核，一般不影响受孕。肺结核孕妇由于发热、缺氧及营养不良，使流产及早产发生率增加，亦可引起胎儿官内发育迟缓。若孕妇并发急性粟粒性肺结核，结核菌可经血行播散，形成胎盘结核。但病变多存在于蜕膜层，结核菌破坏绒毛，进入胎体，传染胎儿，引起先天性结核病者极为少见。一般认为，新生儿结核病，多数是由于与母亲接触传染而来。
【妊娠对肺结核的影响】关于妊娠对肺结核有无影响，仍有不同看法。有些作者认为妊娠对肺结核有害，甚至静止性肺结核在妊娠影响下，可能复发或病情加重。其理由是：妊娠早期出现的恶心、呕吐、食欲不振等反应，影响孕妇的进食与营养；妊娠期全身脏器的负担加重，能量消耗增加；产时的体力消耗，产后腹压骤然减低和膈肌下降等，可使静止期肺结核变为活动型；哺育婴儿不仅损失营养，而且消耗体力。这些均可对肺结核孕妇产生不利的影响。
但另有一部分学者却认为，妊娠对肺结核有利。认为妊娠期新陈代谢增加，营养物质的吸收加快，随着宫体的增大，膈肌上升，有利于结核病灶的稳定和修复。我们认为以上两种意见，实际上是一个问题的两个方面，在当今的医疗条件下，只要注意克服不利因素，诊断及时，抗痨治疗适当，产科处理正确，一般来说，妊娠对肺结核无明显影响。但对于病灶广泛，病情严重，全身情况差的肺结核患者，妊娠和
分娩，可使病情恶化，产生不良后果。
主要依靠病史、症状、体征、尤其是胸部Ｘ线检查以及痰液结核菌检查等，一般不难确诊。多数患者在孕前已明确肺结核的诊断及进行过治疗。在妊娠期检查时，遇有
低热、
盗汗、咳嗽、消瘦及肺尖部听到湿罗音等临床表现时，应想到肺结核的可能。通过胸部透视或摄片检查可以明确诊断。
国外有人为减少Ｘ线对胎儿的影响，主张先行结核菌素皮内试验，如为阳性，再进行胸部Ｘ线摄片检查。但国内一般城市儿童已多有结核感染，对疑有肺结核的孕妇，应先以1/１０万稀释液皮试，如阴性时，再用1/万稀释液皮试，如仍为阴性，则结核的可能性不大。若呈强阳性反应，则有辅助诊断价值。
对可疑或确诊的肺结核病人，应作痰液涂片抗酸染色找结核菌，或收集２４小时痰浓缩检菌。必要时进行痰结核菌培养及药敏试验。
由于正常妊娠，尤其是妊娠晚期，血沉亦常增高，有时可高达６０ｍｍ/h，因此，孕期检查血沉，对结核病的诊断意义不大。一、加强防痨工作减少肺结核的发病率，加强防痨工作是预防妊娠合并肺结核的根本措施。
二、对肺结核病人加强宣教在结核活动期，暂缓结婚，已婚者应采取节育措施，避免妊娠，待接受抗痨治疗，病灶稳定１年以后再考虑妊娠。
三、早期发现病人为了早期发现病人，凡孕前有肺结核病史或有密切接触史者，在初次产前检查时，应常规进行胸部Ｘ线检查。四、与肺科医师共同处理妊娠合并肺结核的治疗与非孕期基本相同。应由肺科与产科医生共同协商处理。
（一）一般治疗及时治疗妊娠呕吐，注意补充营养，供给高蛋白及富有多种维生素的食物，如鸡蛋、豆制品及蔬菜等。肺结核活动期应卧床休息，住房内保持通风、阳光充足等。
（二）抗结核药物治疗孕妇患活动性肺结核，应及时进行抗痨化学药物治疗。病变进展时，局部血运丰富，药物容易渗入，效果较好。目前常用抗结核药物有异烟肼、链霉素和对氨水杨酸钠，称为第一线药物。卡那霉素、利福平和乙胺丁醇等为第二线药物。一般选择两种药物联合治疗，可消灭少量的耐药菌，取得较好的疗效。
妊娠期抗痨治疗，应根据病灶性质，决定具体治疗措施。如病灶系静止型，一般可于妊娠２８周至产后３个月内，给予抗痨治疗，以免病灶复发。对于活动型肺结核，确诊后应及时予以抗结核药物治疗。
异烟肼常规剂量为３００ｍｇ／ｄ，分２～３次口服。近来研究证明，异烟肼的疗效与药物在血清中高峰浓度有关，而和持续浓度关系不大，因此每日１次顿服，效果更好。异烟肼能通过胎盘，但一般认为，治疗剂量不致引起胎儿畸形。链霉素单独应用易产生耐药性，并且易致胎儿第八脑神经损害，可能引起新生儿耳聋，孕妇应尽量避免使用链霉素。
对氨水杨酸钠（ＰＡＳ）抑菌作用较弱，但不易产生耐药性，在肝脏内进行乙酰化，和异烟肼合用，可使异烟肼在肝内乙酰化减少，有增加异烟肼的作用。一般剂量为每日１２ｇ，分３～４次口服。卡那霉素单独使用很快出现耐药性，毒性反应有听神经和肾小管的损害，可出现听力减退、尿蛋白和颗粒管型等。对胎儿亦可发生不良影响，孕期要慎用。
利福平（ｒifａmpin）和异烟肼、乙胺丁醇有协同作用，其主要副作用为影响肝功能，谷丙转氨酶升高，甚至发生黄疸。对动物有致畸胎作用，提示人类妊娠期应用利福平要慎重。有人提出孕１２周以前禁用，妊娠中期及晚期慎用。剂量为每日６００mg，分２～３次口服。乙胺丁醇和异烟肼或利福平合用，疗效较好。常用剂量每日６００mｇ，分２～３次服用。据文献报告，乙胺丁醇无明显致畸作用，不影响胎儿及新生儿的生长和发育。
近年来，国外有人认为异烟肼、乙胺丁醇、链霉素和利血平等，在正常剂量下，对人类胚胎均无致畸作用，并建议对结核病变不广泛者，应用异烟肼加乙胺丁醇治疗。对重症病例（如粟粒性结核）再加用利福平，但不宜使用链霉素。
（三）手术治疗一般认为，如肺部病变适合手术，孕妇并非禁忌。但应严格掌握手术指征，仅限于对病灶局限，反复咯血或肺结核瘤、空洞经保守无效，考虑手术疗法对母儿有利者。
施行手术的时间，以在妊娠１６～２８周内进行为宜。术式应根据病变程度和范围而定，包括肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除或一侧肺切除。国外亦有作者认为，妊娠期或妊娠前施行胸腔手术，不影响本次或以后的妊娠，其产程经过、分娩处理及婴儿预后，和未接受手术者无显著不同。
（四）产科处理对妊娠合并肺结核的处理，应做到抗痨治疗与围产期保健同时兼顾，以保障母儿安全。对活动性肺结核或施行肺叶切除手术的病人，应在预产期前１～２周住院休息待产。如无其他产科指征，以经阴道分娩为宜。但分娩时应避免用力屏气而致肺泡破裂和病灶扩散，可适当采用胎头吸引器或低位产钳助产，缩短第二产程。产褥期应延长休假时间，注意增加营养，精神愉快，并适时进行胸部透视或摄片复查。对活动性肺结核的产妇，应禁止哺乳及照顾婴儿，以减少母体的消耗和新生儿接触感染。
（五）关于终止妊娠和绝育问题多数作者认为，肺结核并非终止妊娠之适应症。但有以下情况时，应终止妊娠：①严重肺结核伴有肺功能减低，估计不能耐受继续妊娠及分娩者；②早孕期并发妊娠剧吐，经保守治疗无效者；③活动性肺结核需要及时进行抗痨治疗，考虑药物对胎儿有不良影响者；④已有子女的经产妇，应劝告终止妊娠和考虑施行绝育术。
（六）妊娠合并肺结核病人，婴儿出生后，应立即与产妇隔离，并及时接种卡介苗，预防感染。2001-12-1216:39:55
