妊娠合并糖尿病

据美国糖尿病协会统计，大约有4%的妊娠妇女会发生妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病），又称妊娠期糖尿病（GDM）。是妊娠合并糖尿病的一种情况，另外一种情况即妊娠前已有糖尿病。糖尿病孕妇中80％以上为GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。GDM发生率世界各国报道为l％一14％。GDM患者多数于产后糖代谢异常能恢复正常，但将来患糖尿病的机会增加。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害，必须引起重视。妊娠期糖代谢特点及妊娠期糖尿病发病机制　通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源。胰岛素及高血糖素不能通过胎盘，胎儿葡萄糖的利用取决于胎儿自身产生的胰岛素水平。在妊娠早中期，孕妇血浆葡萄糖随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10％．系因：　①胎儿从母体摄取葡萄糖增加；　②孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加；　③雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。所以孕妇空腹血糖低于非孕妇，这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础。　到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素（HPL）、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低。为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能维持这一生理代偿变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。　妊娠对糖尿病的影响　妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病患者的病情加重。孕早期空腹血糖较低，胰岛素用量比非孕期会有所减少，但也有例外。随妊娠进展，抗胰岛素物质增加，胰岛素用量需要不断增加。分娩过程中体力消耗较大，同时进食量少，若不及时减少胰岛素用量容易发生低血糖。产后随着胎盘排出体外，胎盘所分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少，否则易出现低血糖休克。由于妊娠期糖代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒．　糖尿病对妊娠的影响　妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。凡病情较重或血糖控制不良者，对母儿影响极大。　1．对孕妇的影响　（1）高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15％一30％。糖尿病妇女宜在血糖控制正常后再考虑妊娠。　（2）糖尿病孕妇妊娠期高血压疾病发生率为正常妇女的3—5倍，系因糖尿病可导致广泛的血管病变，使小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，组织供血不足。尤其糖尿病并发肾脏病变时，妊娠期高血压疾病发生率高达50％以上。糖尿病孕妇一旦并发妊娠期高血压疾病，病情较难控制，对母儿极为不利。　（3）糖尿病孕妇抵抗力下降，易合并感染，以泌尿系感染最常见。　（4）羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍。其原因可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。　（5）因巨大儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产的几率增高。产程长易发生产后出血。　（6）易发生糖尿病酮症酸中毒。由于妊娠期复杂的代谢变化，加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足，代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速，血清酮体急剧升高。在孕早期血糖下降，胰岛素没有及时减量也可引起饥饿性酮症。糖尿病酮症酸中毒对母儿危害较大，不仅是孕妇死亡的主要原因，发生在孕早期还有致畸作用，发生在妊娠中晚期易导致胎儿窘迫及胎死宫内。　2．对胎儿的影响　（1）巨大胎儿发生率高达25％一42％。其原因为孕妇血糖高，通过胎盘转运，而胰岛素不能通过胎盘，使胎儿长期处于高血糖状态，刺激胎儿胰岛臼细胞增生，产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用所致。　（2）胎儿生长受限发生率为2l％。见于严重糖尿病伴有血管病变时，如肾脏、视网膜血管病变。　（3）早产发生率为l0％一25％。早产的原因有羊水过多、妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫以及其他严重并发症的出现，常需提前终止妊娠。　（4）胎儿畸形率为6％一8％，高于非糖尿病孕妇。血糖过高、糖化血红蛋白>8．5％及有血管病变的糖尿病均使胎儿畸形率增加，可能与代谢紊乱、缺氧或应用糖尿病治疗药物有关。　3．对新生儿的影响　（1）新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，后者具有拮抗糖皮质激素促进肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟。　（2）新生儿低血糖。新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。　妊娠糖尿病的诊断　原有糖尿病患者，一般于妊娠前糖尿病已经确诊或有典型的糖尿病三多一少症状，孕期容易确诊。但GDM孕妇常无明显症状，空腹血糖有时可能正常，容易造成漏诊、延误治疗。由于围生儿合并症发生率及死亡率增高，应作为诊断的重点。　1．病史及临床表现凡有糖尿病家族史、孕期尿糖多次检测为阳性、年龄>30岁、孕妇体重>90kg、复杂性外阴阴道假缘酵母菌病、反复自然流产、死胎或分娩足月RDS儿史、分娩巨大儿、畸形儿史、本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者，为GDM的高危因素。　2．实验室检查　（1）血糖测定：两次或两次以上空腹血糖≥5．8mmol／L者，可诊断为糖尿病。糖筛查试验：目前多数学者建议在妊娠24—28周进行GDM筛查。方法：葡萄糖粉50g，溶于200ml水中，5分钟内服完，其后l小时测血糖值≥7．8mmol／L为糖筛查异常。50g葡萄糖筛查≥u．2mmol／L的孕妇，为GDM的可能性极大。对糖筛查异常的孕妇检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验（0ralglucosetolerancetest，OGTT）。　（2）OGTT：我国多采用75g糖耐量试验。指空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其诊断标准：空腹5．6mmol／L，1小时l0．3mmol／L，2小时8．6mmol／L，3小时6．7mmol／L。其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅l项高于正常值，诊断为糖耐量异常。[妊娠合并糖尿病的分期]依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期（White分类法），有助于判断病情的严重程度及预后：A级：妊娠期出现或发现的糖尿病。B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程C级：发病年龄在l0一19岁，或病程达10一19年。D级：10岁以前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病，F级：糖尿病性肾病。R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。T级：有肾移植史。　妊娠糖尿病的处理　　1、糖尿病患者可否妊娠的指标　（1）糖尿病妇女于妊娠前即应确定糖尿病的严重程度。D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。若已妊娠应尽早终止。　　　（2）器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。　（3）从孕前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。　　2．糖代谢异常孕妇的管理　（1）饮食疗法：糖尿病患者于妊娠期饮食控制十分重要。部分妊娠期糖尿病孕妇仅需饮食控制即可维持血糖在正常范围。目标：保证母亲和胎儿必须营养；维持正常血糖水平；预防酮症；保持正常的体重增加。孕早期糖尿病孕妇需要热卡与孕前相同。孕中期以后，每周热量增加3％一8％。其中碳水化合物占40％一50％，蛋白质20％一30％，脂肪30％一4O％。控制餐后l小时血糖值在8mm0l／L以下。此外每日补充钙剂l一1．2g，叶酸5mg，铁剂15mg。　（2）药物治疗：磺脲类及双胍类降糖药均能通过胎盘，干扰胎儿代谢，有导致胎儿死亡或畸形的危险。因此孕妇不宜口服降糖药物治疗。对饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。根据胰岛素作用特点，分胰岛素、低精蛋白胰岛素和精蛋白锌胰岛素。急需控制血糖、纠正代谢紊乱及纠正酮症时用胰岛素，方法是皮下注射，30分钟后开始降血糖，作用持续5—7小时。病情稳定者可用后两种胰岛素，皮下注射1．5—2小时后开始降血糖，作用持续12一18小时。胰岛素用量个体差异较大，尚无统一标准可供参考。一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整，力求控制血糖在正常水平。孕早期胰岛素有时需减量。随孕周增加，体内抗胰岛素物质产生增多，胰岛素用量应不断增加，可比非孕期增加50％一100％甚至更高。胰岛素用量高峰时期在孕32—33周，部分患者于孕晚期胰岛素用量减少。产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质急骤减少，胰岛素所需量明显下降。胰岛素用量应减少至分娩前的1／3一l／2，并根据产后空腹血糖值调整用量。多在产后工一2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。　（3）妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理在监测血气、血糖、电解质，并给予相应治疗的同时，主张应用小剂量胰岛素O．lU／（kg．h）静滴．每l一2小时监测血糖一次。血糖>土3．9mmol／L应将胰岛素加人生理盐水静滴，血糖≤l3．9mmol／L后，开始用5％葡萄糖盐水加入胰岛素静滴，酮体转阴后可改为皮下注射。　（4）孕期母儿监护妊娠早期妊娠反应可能给血糖控制带来困难，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。每周检查一次至妊娠第1O周。妊娠中期应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。此期应用B型超声检查胎儿发育情况、是否有胎儿畸形。每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠32周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿一胎盘功能等监测。必要时及早住院。对有可能提前终止妊娠者应评价胎肺成熟度。　（5）终止妊娠的时间原则应在加强母儿监护、控制血糖的同时，尽量推迟终止妊娠的时机。若血糖控制良好，孕晚期五合并症，胎儿宫内状态良好，应等待至近预产期（38—39周）终止妊娠。若血糖控制不满意，伴有血管病变、合并重度子B前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，均应及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况并注入地塞米松促进胎儿肺成熟，胎肺成熟后应立即终止妊娠。糖尿病孕妇经静脉应用地塞米松促胎肺成熟可使血糖明显升高，应注意调整胰岛素用量。　（6）分娩方式妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。糖尿病并发血管病变者，多需提前终止妊娠，并常选择剖宫产。阴道分娩过程中，应随时监测血糖、尿糖和尿酮体，使血糖不低于5．6mmol／L（l00mg／d1）以防发生低血糖，也可按每4g糖加lU胰岛素比例给予补液。产程中应密切监测宫缩、胎心变化，避免产程延长，应在12小时内结束分娩，产程>16小时易发生酮症酸中毒。　（7）新生儿处理新生儿出生时应取脐血检测血糖。无论体重大小均按早产儿处理。注意保温、吸氧，提早喂糖水，早开奶。新生儿娩出后30分钟开始定时滴服25％葡萄糖液。注意防止低血糖、低血钙、高胆红素血症及RDS发生。多数新生儿在生后6小时内血糖恢复至正常值．足月新生儿血糖<2．22mm01／L可诊断为新生儿低血糖。接受胰岛素治疗的母亲，哺乳不会对胎儿产生不利影响。　（8）产后处理分娩后由于胎盘排出，抗胰岛素的激素迅速下降，故产后24小时内的胰岛素用量应减至原用量的一半，48小时减少至原用量的l／3，有的患者甚至完全不需要用胰岛素治疗。GDM患者孕期空腹血糖明显异常者，产后应尽早复查空腹血糖，血糖值仍异常者，应诊断为糖尿病合并妊娠；空腹血糖正常的GDM患者，应于产后6周一12周行OGTT检查，若异常，则可能是产前漏诊的糖尿病，正常者也要每三年检查一次血糖。如再次妊娠，60％一70％的患者再次发生GDM。