妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)

中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组

中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期

妊娠合并糖尿病,包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（亦称为糖尿病合并妊娠）,以及妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病,包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者,1979年世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）将GDM列为糖尿病的一个独立类型。1　诊断1.1　糖尿病合并妊娠（妊娠前已确诊为糖尿病患者）　妊娠前从未进行过血糖检查,孕期有以下表现者亦应高度怀疑为孕前糖尿病,待产后进行血糖检查进一步确诊:（1）孕期出现多饮、多食、多尿,体重不升或下降,甚至并发酮症酸中毒,伴血糖明显升高,随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）者。（2）妊娠20周之前,空腹血糖（fastingplasmaglucose,FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dL）。1.2　妊娠期糖尿病（GDM）1.2.1　50g葡萄糖负荷试验（glucosechallengetest,GCT）1.2.1.1　50gGCT的时间　所有非糖尿病的孕妇,应在妊娠24～28周,常规做50gGCT。具有下述GDM高危因素的孕妇,首次孕期检查时,即应进行50gGCT,血糖正常者,妊娠24周后重复50gGCT。GDM的高危因素如下:肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征患者,早孕期空腹尿糖阳性、巨大儿分娩史、GDM史、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。1.2.1.2　50gGCT的方法　随机口服50g葡萄糖（溶于200mL水中,5min内服完）,服糖1h抽取静脉血或微量末梢血糖,检查血糖。血糖≥7.8mmol/L（140mg/dL）为50gGCT异常,应进一步行75g或100g葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest,OGTT）;50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）的孕妇,应首先检查FPG,FPG≥5.8mmol/L（105mg/dL）,不必再做OGTT,FPG正常者,尽早做OGTT。1.2.2　OGTT　OGTT前3d正常饮食,每日碳水化合物在150～200g以上,禁食8～14h后查FPG,然后将75g或100g葡萄糖溶于200～300mL水中,5min服完,服葡萄糖后1、2、3h分别抽取静脉血,查血浆葡萄糖值。空腹、服葡萄糖后1、2、3h四项血糖值分别为5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L（105、190、165、145mg/dL）。OGTT的诊断标准也可以参考美国糖尿病学会（AmericanDiabetesAssociation,ADA）,空腹、服葡萄糖后1、2、3h四项血糖值分别为5.3、10.0、8.6、718mmol/L（95、180、155、140mg/dL）。1.2.3　GDM的诊断　符合下列标准之一,即可诊断GDM:（1）2次或2次以上FBG≥5.8mmol/L（105mg/dL）。（2）OGTT四项值中2项达到或超过上述标准。（3）50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）,以及FPG≥518mmol/L（105mg/dL）。1.2.4　GDM的分级　A1级:FBG<5.8mmol/L（105mg/dL）,经饮食控制,餐后2h血糖<6.7mmol/L（120mg/dL）。A2级:FBG≥5.8mmol/L（105mg/dL）或者经饮食控制,餐后2h血糖≥6.7mmoL/L（120mg/dL）,需加用胰岛素。1.3　妊娠期糖耐量受损（GIGT）　OGTT四项值中任何一项异常,如果为FPG异常应重复FPG。2　治疗2.1　糖尿病（DM）患者计划妊娠前的咨询　糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查,包括血压、心电图、眼底、肾功能,以及糖化血红蛋白（HbA1c）确定糖尿病的分级,决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕,若已妊娠,应尽早终止。糖尿病肾病者,如果24h尿蛋白定量小于1g,肾功能正常者;或者增生性视网膜病变已接受治疗者,可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者,妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbA1c降至615%以下。在孕前使用口服降糖药者,最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。2.2　妊娠期治疗原则　门诊确诊为GDM者,指导患者控制饮食,并收入院。GIGT患者可在门诊进行饮食控制,并监测FPG及餐后2h血糖,血糖仍异常者,收入院。2.2.1　饮食控制　妊娠期间的饮食控制标准:既能满足孕妇及胎儿能量的需要,又能严格限制碳水化合物的摄入,维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮症。孕期每日总热量:7531～9205kJ,其中碳水化合物占45%～55%,蛋白质20～25%,脂肪25～30%。应实行少量、多餐制,每日分5～6餐。饮食控制3～5d后测定24h血糖（血糖轮廓试验）:包括0时、三餐前半小时及三餐后2h血糖水平和相应尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性,应重新调整饮食。2.2.2　胰岛素治疗　根据血糖轮廓试验结果,结合孕妇个体胰岛素的敏感性,合理应用胰岛素。孕期血糖理想水平控制标准见表1。表1　妊娠期血糖控制标准时间血糖（mmol/L）血糖（mg/dL）空腹3.3～5.660～100餐后2h4.4～6.780～120夜间4.4～6.780～120餐前30min3.3～5.860～105凡血糖高于上限时,应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛素调整后,复查血糖。血糖调整到正常后,每周监测血糖变化,血糖异常者,重新调整胰岛素用量。2.2.3　酮症治疗　尿酮体阳性时,应立即检查血糖,若血糖过低,考虑饥饿性酮症,及时增加食物摄入,必要时静脉点滴葡萄糖。因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症,治疗原则如下:小剂量胰岛素持续静脉点滴,如果血糖大于13.9mmol/L（250mg/dL）,应将普通胰岛素加入生理盐水,以4～6U/h的速度持续静脉点滴,每1～2h检查1次血糖及酮体;血糖低于13.9mmol/L（250mg/dL）时,应用5%的葡萄糖或糖盐,加入胰岛素（按2～3g葡萄糖加入1U胰岛素）持续静点,直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素,调整血糖。补充液体和静脉点滴胰岛素治疗后,应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者,应检查血气,了解有无酮症酸中毒。2.2.4　孕期实验室检查及监测　动态监测糖尿病孕妇血糖,建议采用末稍微量血糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。孕期监测尿糖意义不大,因孕妇肾糖阈下降,尿糖不能准确反映孕妇血糖水平。HbA1c:糖尿病合并妊娠者,每1～2个月测定1次;GDM确诊后检查,之后根据孕期血糖控制情况,决定是否复查。糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚3个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂,血脂异常者定期复查。GDMA2级者,孕期应检查眼底。糖尿病合并妊娠者以及GDMA2级,孕32周起,每周1次无应激试验（NST）检查,孕36周后每周2次NST。GDMA1级或GIGT,孕36周开始做NST,NST异常者进行超声检查,了解羊水指数。超声检查:妊娠20～22周常规超声检查,除外胎儿畸形。妊娠28周后应每4～6周复查1次超声,监测胎儿发育、羊水量以及胎儿血流等。孕前糖尿病患者于孕26～28周进行胎儿超声心动检查较为合适,主要了解心脏情况,除外先天性心脏病。羊膜腔穿刺:GDM确诊晚,或血糖控制不满意,以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48h,行羊膜腔穿刺术,了解胎儿肺成熟情况,同时羊膜腔内注射地塞米松10mg,以促进胎儿肺成熟。2.2.5　分娩时机及方式　分娩时机:（1）无妊娠并发症的GDMA1级以及GIGT,胎儿监测无异常的情况下,孕39周左右收入院,严密监测下,等到预产期终止妊娠。（2）应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDMA2级者,如果血糖控制良好,孕37～38周收入院,妊娠38周后,检查宫颈成熟度,孕38～39周终止妊娠。（3）有死胎、死产史;或并发子疒间前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。（4）糖尿病伴微血管病变者,孕36周后入院,促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。分娩方式:糖尿病本身不是剖宫产的指征,决定阴道分娩者,应制定产程中分娩计划,产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化,避免产程过长。选择性剖宫产手术指征:糖尿病伴微血管病变、合并重度子疒间前期或胎儿生长受限（FGR）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好,胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大,应放宽剖宫产指征。2.2.6　产程中及产后胰岛素的应用　择期剖宫产或临产后,应停用所有皮下注射的胰岛素,密切监测产程中血糖,每2h测定血糖,维持血糖在4.4～6.7mmoL/L（80～120mg/dl）。血糖升高时检查尿酮体的变化,根据血糖水平,决定静脉点滴胰岛素的用量,静脉点滴胰岛素的用量见表2。表2　小剂量短效胰岛素产程中持续静脉点滴方法血糖血糖胰岛素量点滴液体（mmol/L）（mg/dL）（U/h）（125mL/h）<5.6<10005%葡萄糖乳酸林格液5.6～7.8100～1401.05%葡萄糖乳酸林格液7.8～1010140～1801.5生理盐水1010～12.2181～2202.0生理盐水>12.2>2202.5生理盐水产后胰岛素应用:GDMA2级者,产后复查FPG,FPG≥7.0mmol/L（126mg/dL）,检查餐后血糖,根据血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/2～2/3,并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。GDMA2级或孕前糖尿病患者产后输液可按每3～4g葡萄糖加入1U胰岛素比例,输液过程中,动态监测血糖水平。产后应用抗生素预防感染。应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养。2.2.7　新生儿处理　（1）新生儿生后易出现低血糖,出生后30min内进行末梢血糖测定。（2）新生儿均按高危儿处理,注意保暖和吸氧等。（3）提早喂糖水、开奶,动态监测血糖变化以便及时发现低血糖,必要时10%的葡萄糖缓慢静点。（4）常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙、血镁、胆红素。（5）密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。2.3　GDM的产后随访　所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖,空腹血糖正常者产后6～12周进行口服75gOGTT（空腹以及服糖后2h血糖）,根据血糖水平,可确诊为糖尿病合并妊娠,糖耐量受损合并妊娠或GDM。