绒 毛 膜 癌

绒毛膜癌（choriocarcinoma），简称绒癌，是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。其特点是滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构，散在地侵入子宫肌层，不仅造成局部严重破坏，并可转移至全身其他部位。绝大多数绒癌继发于正常或不正常的妊娠之后，称为“妊娠性绒癌”，主要发生于育龄妇女，是由妊娠滋养细胞恶变所致。少数绒癌发生于未婚或绝经后妇女，甚至男性，此类常和卵巢或睾丸恶性肿瘤（如内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤等）同时存在，称为“非妊娠性绒癌”或“原发绒癌”。本节主要叙述妊娠性绒癌。一、流行病学及发病机制绒癌在欧美发病率极为罕见，一般认为每15万次分娩中有一次发病。而在我国及东南亚国家发病率较高，大多数妊娠性绒癌继发于葡萄胎后，研究报道，其先行妊娠为葡萄胎者占57％，继发于流产者占17％，发生于正常妊娠后者占26％，亦有极个别继发于异位妊娠后。绒癌的发病机制尚不十分清楚。因恶性细胞常有染色体的变异，绒癌的核型分析也多有变异。这些异常包括染色体数目变异、染色体结构部分缺失、插入或重排等。应用限制性片段长度多态性（restrictionfragmentlengthpolimorphism,RFLP）DNA分析有助于阐明绒癌的发病机制，同时也能区别妊娠性与非妊娠性绒癌。应用RFLP技术，来源于葡萄胎的绒癌仅含有父源性DNA，而来源于正常妊娠的绒癌则含有父源和母源两者的DNA，当只含有母源性DNA时，则可认为是非妊娠性绒癌或原发绒癌。二、病理特点绒癌为滋养细胞高度增生并大片侵犯子宫肌层和血管，伴有明显和广泛的出血坏死，常伴有远处转移。显微镜下不见绒毛结构或阴影。三、临床表现（一）前次妊娠史绒癌可继发于正常或不正常妊娠之后，故前次妊娠史可为葡萄胎、流产、足月产或异位妊娠。前次妊娠后至发病的间隔时间不定，有的妊娠开始即可发生绒癌，无间隔期，亦有报道间隔长达18年者。（二）临床症状和体征常见症状为葡萄胎、流产或足月产后出现阴道持续不规则出血、有时也可出现一段时间正常月经后再闭经，然后发生阴道出血。绒癌出现远处转移后，则因转移部位不同而发生不同的症状，阴道转移瘤破裂可发生阴道大出血；肺转移时，可出现咯血、胸痛及憋气等症状；脑转移时可出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫甚至昏迷等。长期阴道出血者可严重贫血，肿瘤在体内的破坏行为及大量的消耗，使患者极度衰弱，出现恶病质。妇科检查时可发现阴道有暗红色分泌物，子宫增大，柔软，形状不规则，有时可发现宫旁两侧子宫动脉有明显搏动，并可触及像猫喘样的血流漩涡感，这一征象反映宫旁组织内有转移瘤或动静脉瘘的形成。四、诊断要点（一）凡属产后、流产后，尤其是葡萄胎后阴道持续性不规则出血，子宫复旧不全，且血hCG持续异常，就应考虑绒癌的可能。（二）血HCG测定一般足月产或流产后血hCG应在1个月内转为阴性，葡萄胎完全排出后2个月hCG亦应转阴。如超过上述时间仍未正常，或一度正常后又转为阳性，应除外胎盘残留、不全流产或残余葡萄胎后，考虑是否有绒癌的可能。（三）上述临床病史的情况下，胸部X线检查发现肺部转移阴影或出现其他脏器转移者应疑为绒癌。（四）盆腔动脉造影有异常表现者绒癌患者盆腔动脉造影常见的表现有：①子宫动脉扩张、扭曲，子宫肌壁血管丰富，病灶部位出现多血管区；②子宫肌层出现动静脉瘘；③造影剂大量溢出血管外，形成边缘整齐均匀的“肿瘤湖”征象；④造影剂滞留，呈头发团样充盈，又称肿瘤着色。（五）彩色多普勒超声显像由于滋养细胞肿瘤具有极强的亲血管特点，一旦病灶侵蚀子宫肌层，彩超检查常可发现广泛的肌层内肿瘤血管浸润及低阻性血流频谱。该技术不仅对早期确定滋养细胞疾病的性质，而且对判断化疗效果及预测病变转归均有十分重要的意义。（六）绒癌的病理诊断标准在子宫肌层或其他切除的器官可见有大片坏死和出血，在其周围可见大片生长活跃的滋养细胞，并且肉眼及镜下均找不到绒毛结构，并以此作为鉴别绒癌与侵蚀性葡萄胎的标准。（七）在得不到子宫或其他转移器官的标本供病理检查时，临床上可根据以下两点初步鉴别绒癌和侵蚀性葡萄胎：1．根据末次妊娠性质：凡是继发于流产或足月产后发生恶变的，临床诊断为绒癌。2．根据葡萄胎排出的时间：凡葡萄胎排出后在1年之内者诊断为侵蚀性葡萄胎，超过1年者，均诊断为绒癌。五、临床分期及预后评分标准我国宋鸿钊教授根据该肿瘤的发展过程，于1962年即提出了解剖临床分期法（表15-1），并于1982年由WHO推荐给国际妇产科联盟（FIGO）,经进一步完善后于1985年正式采用为国际统一临床分期标准。1976年Bagshawe首先提出了主要与肿瘤负荷有关的预后评价指标，随后WHO对Bagshawe的评分标准进行修改后，提出了一个改良预后评分系统（表15-2）。并根据累加总分将患者归为低、中或高危3组，依次指导化疗方案的选择及进行预后判断。六、治疗方案及原理在发现有效化疗药物之前，一旦诊断为绒癌均采用子宫切除的方法治疗，但疗效极差，除少数病变局限于子宫的患者能存活外，凡有转移者几乎全部难以治愈。自50年代首先证实大剂量甲氨蝶呤能有效治疗恶性滋养细胞肿瘤以及随后发现了一系列有效化疗药物后，其治愈率得到明显提高。并开创了以化疗为主，手术及放疗为辅治疗绒癌的新纪元。（一）化学药物治疗绒癌曾被认为是人类恶性程度最高的实体瘤之一，在应用有效化疗药物之前，死亡率高达90％以上。直到50年代后期，世界上有3个医疗中心分别不约而同地对恶性滋养细胞肿瘤开展大剂量的药物化疗，并先后获得突破性成果，使得绒癌成为人类第一个通过化疗获得根治的肿瘤。我国的北京协和医院就是这3个医疗中心之一，该院宋鸿钊教授等经过大量的科学研究和艰苦探索，终于找到了有效的化疗药物和科学的给药方法，这就是目前所广泛应用的大剂量化疗方案。

表15-1宋鸿钊教授提出的滋养细胞肿瘤临床分期

表15-2滋养细胞肿瘤预后评分标准（WHO）

1．常用化疗药物：自50年代后期，找到几种有效的化疗药物后，绒癌的治疗效果才有了明显的提高。国外最早试用成功的是甲氨蝶呤（methotrexate，MTX），我国最早试用成功的是6-巯基嘌呤（6-mercaptopurine，6-MP）。为解决药物过量的毒副反应及耐药问题，又随后找到了5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）、更生霉素（kengshengmycin，KSM）、消瘤芥（nitrocaphane，AT-1258）等一系列化疗药物。单药或联合应用均可取得明显疗效。用于治疗恶性滋养细胞肿瘤常用化疗药物的作用机制及主要毒副反应（见表15-3）。