冠心病合并缺血性二尖瓣关闭不全的外科治疗

有作者报道,只要乳头肌保持完整、二尖瓣返流轻中度、瓣环无扩大、瓣叶无脱垂者及时纠正心肌缺血,乳头肌功能具有可复性,左室壁血运重建后收缩好转,二尖瓣关闭不全可自行恢复[3]。本组9例冠心病患者合并二尖瓣关闭不全轻中度,只行OPCABG临床效果满意。二尖瓣返流严重易导致肺水肿及心功能衰竭,术前发现乳头肌有不全或完全断裂、瓣环扩大、瓣叶脱垂者均需同时处理二尖瓣。在体外循环辅助下,先行冠状动脉远端吻合,切开右房,沿房间隔径路入左房,探察二尖瓣病变情况,行瓣膜成形或替换手术。此类病例因病情较重,应尽量缩短手术时间;若成形不满意,应果断地行换瓣手术,保留全部瓣器。常规食道彩超能协助术中判断手术效果[4]。同期行二尖瓣手术及CABG者心功能差、手术操作复杂、术中心肌缺血时间长,因此术中注意心肌保护就尤为重要[5]。本组常规第一剂用冷晶体停跳液使心脏停搏,抬起心尖让其四周尤其左室后壁充分置于冰屑及冰囊,间断使用冷含血停跳液,快速建立每一根远端桥路后即进行灌注,尽量避免心肌心电活动。桥路近端在升主动脉开放后利用并行时间做吻合,缩短心肌缺血时间及体外循环时间。手术纠治的完善是患者康复的前提,桥路更应重视吻合口质量,最好使用流量测定仪,发现流量不好应重做吻合口,二尖瓣无论是成形还是换瓣,必须保证瓣膜无返流。

术后常见而严重的并发症是低心排出量综合征,除常规予呼吸机辅助、三联正性肌力药加强心肌收缩力、控制心律失常、调整前后负荷外,特别注意硝酸甘油及IABP的使用。硝酸甘油能充分扩张冠状动脉,改善心肌缺血;IABP能增加冠状动脉血流,保证心脑等重要脏器灌注,减少心肌耗氧,使心血管系统纳入良性循环轨道。另一严重并发症为急性肾功能衰竭,大部分由低心排引起。因此,除维护其他脏器功能外,应及时行腹膜透析或CRRT,维护内环境稳定,减轻肾脏负担,等待其功能恢复。其他常见的并发症为心律失常,如心房颤动、室性早搏等。术中可预防性的缝心外膜起搏导线备用，术后注意补足血容量及使用可达龙。

【参考文献】\[1\]胡盛寿,黄方炯.冠心病外科治疗学\[M\].北京:科学技术出版社,2003:482485.\[2\]吴清玉.冠状动脉外科学\[M\].北京:人民卫生出版社,2004:261263.\[3\]vonOppellUO,StemmerF,BrinkJ,etal.Ischemicmitralvalverepairsurgery\[J\].JHeartValveDis,2000,9（1）:6474.\[4\]KochanowskiJ,ScisoP,KosiorDA,etal.Valueoftransesophagealdobutaminestressechocardiographyforselectionofthetypeofcardiacsurgeryinsignificantischaemicmitralinsufficiency\[J\].KardiolPol,2006,64（9）:939950.\[5\]TavakoliR,WeberA,BrunneH,etal.Resultsofsurgeryforirreversiblemoderatetoseveremitralvalveregurgitationsecondarytomyocardialinfarction\[J\].EurJCardiothoracSurg,2002,21（5）:818824.