心脏三尖瓣关闭不全

一、定义三尖瓣关闭不全是由于三尖瓣器质性或功能性损害致收缩期血液由右室返流入右室房，并因此而产生的血流动力学障碍。二、病因继发于三尖瓣病，肺心病，左心衰竭的功能性三尖瓣关闭不全，少见病因有风湿性、细菌性心内膜炎，三尖瓣脱垂，先心病Ebstein畸形，外伤及类癌性心脏瓣膜病变。三、病理生理器质性三尖瓣关闭不全是由于风湿性心瓣膜为的造成的瓣膜增厚及缩短所引起，多伴有交界处粘连，合并某种程度的狭窄。功能性三尖瓣关闭不全常继发于二尖瓣病，肺心病，通过肺动脉高压引起右室扩大，右室明显扩大可使乳头肌及腱索与瓣叶距离加大，使三尖瓣闭合受限；也可由于三尖瓣环扩大引起的相对性关闭不全，可见于慢性肺心病。三尖瓣关闭不全的返流血量决定于漏缝的大小，右房压及肺动脉压。若继发二尖瓣的功能性三尖瓣关闭不全，肺动脉压越高，则反流量越大。因右房壁薄，代偿力差，早期即可出现静脉系统淤血。四、临床表现１、症状及体征：右室压正常时，三尖瓣关闭不全可无症状，可有疲乏，用力时肝区疼痛，颈前搏动，面部发胀，踝部水肿。若继发于左心衰，二尖瓣狭窄或肺动脉高压，可出现气短，端坐呼吸和周围性水肿。少数患者在发生三尖瓣关闭不全以后，原有的左心衰症状，如气短、端坐呼吸减轻。检查可见颈静脉怒张，右心室扩大，右心室抬举性搏动，胸骨下段左右缘有喷射性中晚期收缩期杂音，肺动脉瓣第二心音增强，可闻及第三心音或奔马律。肝肿大、踝部水肿，可有腹水、黄疸、周围性紫绀，还可出现房颤，常见于明显三尖瓣关闭不全的患者。五、诊断１、有右心室增大，右心充血性心衰，胸骨下段左右缘的收缩中晚期新音。２、超声心动图检查①二维超声显示三尖瓣活动增强，三尖瓣环扩大，器质性损害时瓣膜增厚回声增强。声学造影：可见显影剂往返于右室与右房之间。②脉冲多普勒在右房有收缩期湍流。３、Ｘ线右心房及右心室增大的证据。４、心电图：左室肥大，右房扩大，Ｐ波宽大。六、鉴别诊断１、功能性与器质性三尖瓣关闭不全的鉴别功能性者有明显的二尖瓣病和其它致右室扩大的疾病，有显著的肺动脉高压，超声示三尖瓣环及右室腔扩大。而器质性者可见三尖瓣瓣叶的病变，瓣叶增厚，纤维化及挛缩及明显右心衰体征。２、与二尖瓣关闭不全鉴别，杂音部位，传导方向，呼吸影响有助鉴别。３、外伤引起的三尖瓣关闭不全，瓣膜损伤或腱索断裂引起，常常外伤后数年出现症状。还应与Ebstein畸形及心肌病进行鉴别。七、治疗１、治疗原发疾病及心力衰竭。２、预防心内膜炎。３、器质性三尖瓣病变可考虑换瓣或直视下的瓣膜修补术。八、自然史和预后有左心系统疾患的，症状和临床过程主要取决于左心疾患的严重程度，三尖瓣关闭不全可加重右心衰体征。由心内膜炎引起的三尖瓣关闭不全预后不良。