风湿性瓣膜病继发三尖瓣关闭不全的术中对策

　　1.1对象1989年5月―2005年12月，手术治疗TR84例，年龄18~46岁，男35例，女49例，除原发病症状和体征外，剑突附近闻及2~3/6级收缩期杂音者38例，心功能Ⅲ级者65例，Ⅳ级者19例、心胸比率（TR）0.58~0.92，平均0.67。房颤51例，窦性心律33例。超声心动图检查右房（RA）大小平均44.2mm。84例中早期28例进行二维心脏超声检查，发现三尖瓣关闭不全15例（53.6%）；后期56例进行彩色心脏超声检查，发现49例（87.5%），其中38例三尖瓣明显返流，11例轻度返流。

　　1.2手术方法手术房间隔入路替换二尖瓣。二尖瓣置换（MVR）+DeVega法三尖瓣成形（TA）一个半环皱缩术45例（瓣环直径5.0~6.5cm）；MVR+DeVega法二个半环皱缩术13例（瓣环直径7.0cm）；主动脉二尖瓣双瓣置换（DVR）+DeVega法一个半环皱缩术6例，DVR+Kay法TA8例（瓣环直径4.5~5.0cm）；MVR+Kay法TA12例（瓣环直径5.0~5.5cm）；瓣环成形后瓣口直径达3.2~3.6cm。导尿管送入右室做水压试验，确定关闭良好。

　　1.3结果术后随访3月~16年，早期死亡2例：1例为二尖瓣生物瓣败坏急诊二次手术并发严重肺部感染，术后第7天死亡。1例DVR术后恢复顺利，因家中有急事于第9天出院，第21天因肺部感染（霉菌）再次入院，治疗不能控制于术后第26天呼吸衰竭死亡，晚期死亡4例，系抗凝出血和瓣膜血栓形成所致，死亡病例均与环状成形术无关，存活病例心功能较术前均有明显改善，心功能Ⅰ级者53例，Ⅱ级者22例，Ⅲ级者3例。彩色心脏超声检查绝大部分病者房室均有程度不同缩小，三尖瓣无返流或轻度返流，2例中度返流，系MVR者继发主动脉瓣关闭不全；1例出现重度三尖瓣关闭不全，强心利尿治疗效果不佳，再次手术行TA，术后顺利。

　　2.1三尖瓣关闭不全诊断继发性三尖瓣关闭不全，多因二尖瓣病变或二尖瓣合并主动脉瓣病变造成的肺动脉高压及右心衰竭所致，MVR病者中发生率可达50%[1]。早期对继发性TR术前确诊率不高[2]，许多于术中确诊，本组早年术前确诊率仅53.6%，诊断率不高的原因与右房室压差低、术前药物治疗使肺动脉压力有所下降致逆流不显著及未作右室造影或右房测压等有创检查、仪器的敏感度、检查人员的认识水平有关。随着医院仪器性能的提高（应用心脏彩色超声），及检查人员认识水平的提高，后期术前确诊率明显提高，本组达87.5%。我们认为继发性TR的诊断从下列几个方面综合判断：（1）剑突附近2~3/6级收缩期杂音；（2）颈静脉怒张及有返流性搏动，肝淤血性肿大；（3）超声检查及X线见右房室增大明显，多普勒超声探及三尖瓣存在收缩期返流；（4）术中能触摸右房有收缩期震颤。这四点也是我们进行直视三尖瓣探查的适应证。