14 例肾结核误诊原因分析

肾结核起病隐匿,临床表现多不典型,极易误诊。血源性肾结核从开始侵犯肾小球到出现临床症状的时间可长达8～40年,有报道就诊时初诊为肾结核,以后得到证实者仅6-11%;出现症状后虽多次就诊,但在1年后才获诊断者占72%。1996年12月至2000年12月,我院收治基层医院误诊的肾结核患者14例,现结合文献对肾结核误诊或漏诊的常见原因分析如下。临床资料　本组男6例,女8例;年龄16～63岁,16～40岁者10例,占7114%。本组最常见的症状依次为腰痛、血尿、尿液混浊、尿频、发热、盗汗等,同时有腰痛和血尿者2例。首诊为尿路感染6例,血尿原因待查3例,肾积水原因待查2例,前列腺增生和尿路结石各1例,一侧肾不显影原因待查1例,住院后均确诊为肾结核。本组从出现第一个症状到确诊的时间,最短9个月,最长7年,平均2～3年。其中尿常规异常者10例,连续3天留尿找抗酸杆菌11例,阳性5例;14例均行血沉检查,异常5例。13例行单剂量或大剂量IVU或逆行肾盂造影检查,有阳性改变者12例,其中一侧肾不显影2例,一侧肾脏破坏性改变6例,双侧肾脏破坏性改变2例,误诊为UPJ梗阻肾积水2例,无明显异常发现1例。肾脏破坏性改变的表现为肾盂肾盏轻度扩张和变形,一个或多个肾盏变形,空洞形成,局部钙化点,皮质瘢痕萎缩,多个肾盏不显影等。本组确诊后在药物治疗的基础上,10例行手术治疗,其中肾切除术7例,肾部分切除术1例,病灶清除术2例。讨论:肾结核是最常见的肺外结核,在未经正规治疗的肺结核患者中合并肾结核者占2%～8%。肾结核的病变在肾脏,主要表现在膀胱,典型肾结核的特征为逐渐加重的慢性膀胱炎症状,即尿频、尿痛、血尿。非典型肾结核的上述表现多不明显,本组14例由于长时间误诊,10例不得不行手术治疗。分析本组误诊的原因主要有以下几方面:①本组最常见的症状为腰痛、血尿、尿频,与典型肾结核的常见症状有显著差别。同时存在腰痛和血尿两症状者仅占1412%。多数患者症状单一或轻微,使初诊医师不易考虑到肾结核的诊断。②本组均初诊于基层医院,长期诊断为尿路感染。有些患者初诊被误诊为尿路感染后自行服用多种抗菌药物,有些基层医院则滥用青霉素、链霉素抗炎治疗,致患者膀胱刺激症状长期存在,进一步误诊为慢性肾盂肾炎、慢性膀胱炎等。此外,约20%的肾结核患者合并细菌感染,其中主要为大肠杆菌感染,这更增加了诊断的难度。③早期虽曾疑及肾结核,但一直未发现阳性确诊证据,未及时行正规抗结核治疗。值得注意的是,早期肾结核可以仅表现为无痛性血尿,国内上海医科大学一组资料统计显示由肾结核引起的无痛性血尿占27%,张士行等报告的一组38例无症状镜下血尿患者中,由肾结核所致者占23.7%,本组表现为无痛性血尿者占21.4%。因此,对青年无痛性血尿患者要注意排除肾结核。④未能正确评价X线所见。本组一患者IVU未见明显异常改变,连续6次尿离心沉渣找到抗酸杆菌后确诊为结核。2例误诊为肾积水,术中发现肾脏中积存的尿液混浊如稀米汤样,化验肾盂尿找到抗酸杆菌确诊为结核。