动脉瘤如何进行栓塞治疗

　　宽颈动脉瘤一直是血管内栓塞治疗的难点，如何在满意填塞时防止微弹簧圈突入载瘤动脉是闭塞宽颈动脉瘤的关键，目前采用下列几种栓塞技术[4～6]：(1)篮筐技术(basket technique)，首先送入1个或多个三维型微弹簧圈于动脉瘤腔，利用三维型微弹簧圈释放后的空间伸展性，从而在动脉瘤腔内形成一个篮筐，使随后填入的微弹簧圈被筐住而不致突入载瘤动脉，直至完全闭塞动脉瘤，该技术简便、易行，其缺点是有时栓塞后期弹簧圈仍向外凸。(2)球囊辅助下的重建技术，为防止微弹簧圈突入载瘤动脉，在微导管插入动脉瘤腔后再经导引导管插入不可脱球囊导管至动脉瘤开口处，充盈球囊堵塞动脉瘤开口，然后用第一种方法闭塞动脉瘤，该技术成形较好，缺点是需阻断血流。(3)支架辅助下的重建技术，先释放一个动脉支架覆盖动脉瘤的开口，然后经动脉支架的网孔插入微导管至动脉瘤腔，送入微弹簧圈闭塞动脉瘤，该技术解决了前两种缺点，但是目前专用支架的支撑力不足。本组有2例宽颈动脉瘤采用第一种方法进行栓塞，结果栓塞满意，未出现微弹簧圈突入载瘤动脉。

　　栓塞并发症的预防及处理：(1)术中动脉瘤破裂：多因微导管及微导丝操作不当或GDC放置时刺破动脉瘤壁引起，如不及时处理可导致致命性后果。一旦发生，应立即中和肝素并减低血压，如果微导管尖端已到位，继续GDC填塞动脉瘤至填实。本组1例术中发生动脉瘤破裂，经上述处理，病情迅速得到控制，头颅CT扫描证实颅内少量出血，术后给予腰穿、扩血管剂等治疗，病人在短期内痊愈出院，无任何神经功能障碍。(2)术中血管痉挛：蛛网膜下腔出血和血管内操作均可诱发血管痉挛，术前使用尼莫同，术中良好的镇痛麻醉，应用高分辨率透视和示踪技术操作轻柔以及术中使用罂粟碱，可有效防止和解除痉挛。(3)GDC发生移位：每次解脱GDC前，需经引导管造影证实微导管尖端位置及GDC的位置，确保两者位于动脉瘤内。本组1例在解脱最后1枚GDC时，GDC尾端突入载瘤动脉，用Lasso导管将移位的GDC取出，重新放置，无任何不良反应。(4)动脉瘤再通：多为不完全栓塞所致，主要见于巨大或宽颈动脉瘤，因此，栓塞时强调致密填塞，并应长期随访，对动脉瘤再通者可再次栓塞，而达到治愈目的[5]。

　　栓塞效果的评价：栓塞效果依赖于栓塞的程度，目前栓塞程度的评估通过测定脑血管造影下未充盈区域占动脉瘤腔的比例，通常分为以下几种情况[3]：(1)100%栓塞(动脉瘤腔完全闭塞或载瘤动脉完全闭塞);(2)90%～99%栓塞(动脉瘤颈少量残留或动脉瘤体内有少量充盈);(3)70%～90%栓塞(动脉瘤颈大量残留或在弹簧圈之间可见充盈);(4)50%～70%栓塞(超过1/2的动脉瘤腔被弹簧圈填塞，然而动脉瘤底部保留充盈);(5)<50%栓塞(弹簧圈的填塞未及动脉瘤腔的1/2);(6)栓塞失败。临床操作中，手术者都追求完全栓塞，实际上，这种完全栓塞弹簧圈的体积仅占动脉瘤腔容积的约40%。在大多数情况下，一致认为90%～100%栓塞可有效阻止血流进入易破裂的瘤底[2]，从而防止动脉瘤破裂，残留的腔隙随着血栓形成达到真正意义上的完全闭塞;50%～90%栓塞，如果确认动脉瘤破裂处已被覆盖，那么也认为是有效的;<50%栓塞，无论从血流动力学角度或是防止动脉瘤破裂都是无效的。